Каловый перитонит

Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся отечественным иммунологом В.М. Безредкой. С тех пор понимание механизмов местного иммунитета, или устойчивости к инфекции отдельных органов, значительно развилось.

Содержание
  1. Патогенез
  2. Симптомы перитонита
  3. Прогноз и профилактика
  4. Дифтерит
  5. Цервицит
  6. Классификация
  7. Прогноз и профилактика
  8. Диагностика
  9. Симптомы
  10. Диагностика посттравматического перитонита
  11. Что вызывает/вызывает перитонит:
  12. Онлайн-консультации врачей
  13. Другое по теме
  14. Комментарии к статье
  15. Лечение фекального перитонита
  16. Диагностика перитонита:
  17. Процедура при перитоните:
  18. Симптомы фекального перитонита
  19. Лечение перитонита:
  20. Диагностика перитонита:
  21. Пельвиковый перитонит — лечение в Москве
  22. Диагностика
  23. Другие заболевания ЖКТ:
  24. Другое по теме
  25. MCB-10
  26. Диагностика перитонита
  27. Лечение калового перитонита
  28. Лечение перитонита:
  29. Классификация
  30. Патогенез
  31. Что провоцирует/вызывает перитонит:
  32. Патогенез
  33. Комментарии к статье
  34. осложнения
  35. Причины заболевания
  36. Что такое перитонит —
  37. Диагностика перитонита:
  38. Диагностика
  39. Лечение перитонита:
  40. Симптомы
  41. Какого врача вызвать в случае перитонита:
  42. Причина заболевания
  43. Внутренний перитонит — лечение в Москве
  44. Классификация
  45. Симптомы фекального перитонита
  46. Лечение перитонита:
  47. Что такое перитонит —
  48. Симптомы перитонита
  49. Осложнения
  50. Симптомы перитонита:
  51. Таким образом, когда подобные ситуации развиваются вторично после повторной эвтаназии, в результате чего образуется рана с фиксированным краем брюшной стенки, дно которой составляют петли кишечника, их следует изолировать от прямого контакта с внешней средой.Иммунологические факторы выражаются клинически через местную воспалительную реакцию в месте повреждения или инфекционно-воспалительного разрушения, через системный воспалительный ответ организма на инфекционно-деструктивный очаг, а также через специфический каскад иммуноцитогенеза. От последнего во многом зависит эффективность антиинфекционных защитных факторов организма. Причины заболеванияВ качестве первичного перитонита (1-5%) предлагается выделять те формы заболевания, при которых процесс развивается без нарушения целостности внутренних органов, а перитонит возникает в результате спонтанного гематогенного переноса микроорганизмов на брюшинную оболочку или просачивания специфических моноинфекций из других органов. Первичный перитонит является одним из видов первичного перитонита: — спонтанный перитонит у детей; спонтанный перитонит у взрослых; туберкулезный перитонит. Лечение SIAH является исключительно хирургическим. В 93% случаев лапаротомия и освобождение внутренних органов с созданием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающегося ПОН. Средняя продолжительность лапаростомии в этой ситуации составляет 2-4 дня. Общая информацияВозникновение сомнений, обусловленных не только клиническими данными, но и известными на момент поступления особенностями травматогенеза, является показанием для активной диагностической тактики. Чаще для этого при физикальном обследовании пациента хирургом при защитном тонусе мышц передней брюшной стенки — «планковский живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга — определяют левый и нижний (правый и левый) живот. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов. ПатогенезПроблема перитонита в последние десятилетия не избежала тенденции к созданию шкал и сложных математических индексов для характеристики тяжести общего состояния при сложных патологических процессах.Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального перитонита наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, пожилых и ослабленных людей. Профилактика фекального перитонита требует устранения возможных причин фекального перитонита. Обнаружение мелких признаков во время динамического наблюдения здесь недопустимо. Катетеризация мочевого пузыря и определение внутрипузырного давления являются наиболее доступными и клинически эффективными диагностическими инструментами для выявления повышения внутрибрюшного давления. Facies Hyppocratica является основанием для экстраполяции внутрипузырного давления на абдоминальное давление с антисептическим раствором (широко использовалось в прошлом). При осмотре брюшной полости может быть выявлена асимметрия, при этом брюшная полость не участвует в дыхании. На Если подобная ситуация развивается в результате повторных выбросов, приводящих к образованию фиксированной раны брюшной стенки с кишечными петлями на дне, их следует изолировать от прямого контакта с внешней средой. Лечение перитонита:Иммунные факторы при перитоните и абдоминальном сепсисе. Это по сути универсальные механизмы иммуногенеза, специфичные для каждой формы хирургической инфекции. Применительно к конкретной нозологической форме — острому перитониту и обсуждаемому в связи с ним абдоминальному сепсису — целесообразно остановиться на некоторых особенностях проявления иммунологических факторов, имеющих значение в динамике патологического процесса, его исходе, а потому оказывающих существенное влияние на организацию и содержание многокомпонентных лечебных мероприятий. Два направления комплексного лечения абдоминального сепсиса, вызванного обширным перитонитом, имеют определенные особенности: обеспечение адекватного питания в катаболическую фазу послеоперационного периода и антимикробная терапия. Что такое перитонит —Для этого после кратковременной подготовки дезинфицирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают рассеченным перфорированным (дермотомическим) лоскутом свободного аутотрансплантата. Ущерб, нанесенный ложной грыжей брюшной стенки, вызванной этой методикой, «компенсируется» предотвращением смерти пациента от обширного перитонита или образования множественных тонкокишечных свищей. Обратная ситуация может возникнуть при тяжелой сочетанной шоковой травме, одним из компонентов которой является повреждение внутренних органов брюшной полости. В этом случае имеется несколько очагов травматического разрушения тканей, с образованием первичного и вторичного некроза одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и отмирающие ткани в различных областях тела становятся «чужеродными» для организма и вызывают системную воспалительную реакцию. Организм отвечает на эту ситуацию развитием компенсаторного противовоспалительного системного ответа (CARS) (R. Bone et al., 1997), физиологический смысл которого заключается в подавлении аутоиммунных механизмов повреждения тканей, находящихся в критическом состоянии. Общая информацияДалее обсуждается дренаж тонкой кишки. Она показана при наличии явных признаков паралитической кишечной непроходимости. Обнаружение во время операции резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми живым фибрином стенками и темными пятнами подглоточного кровоизлияния следует считать основанием для дренирования кишечного тракта.Пожилые пациенты с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, а также травмированные пациенты с сопутствующими повреждениями органов грудной клетки с трудом переносят назогастральное дренирование. В их случае можно рекомендовать ретроградное дренирование через подвздошную кишку с использованием энтеростомии по И.Д. Житнюку. Для этого на стенку подвздошной кишки накладывается кисетный шов на расстоянии 20-60 см от илеоцекального угла. Дренажная трубка вводится через прокол в центре мешочка и продвигается проксимально до уровня связки Трейтца. По мере продвижения трубки кишечник опорожняется с помощью электрического отсоса. Стенка кишечника вокруг толстой кишки фиксируется к брюшине через отдельный разрез в левой подвздошной области. При достаточной подвижности катетеризация может быть проведена по той же методике. Если источник перитонита находится в верхней части брюшной полости и наиболее выраженные поражения затрагивают проксимальные отделы тощей кишки, более показана гастростомия с дренажной трубкой, введенной дистальнее связки Трейтца. ДиагностикаПеритонит — сложный многофакторный процесс, поэтому очень трудно выбрать правило классификации, отражающее тяжесть общих клинических признаков и позволяющее уверенно прогнозировать исход. При обширном воспалении фекалий решающим фактором является отравление, нарушающее все функции организма. Токсины — это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого и воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Токсемия в первую очередь поражает печень, затем другие органы. Комментарии к статье— длительное существование синхронных и метахронных воспалительных очагов, средства дренирования или искусственного ограничения которых (катетеры, дренажи, тампоны) являются источником потенциальных эндогенных и экзогенных реинфекций; первое направление предусматривает внедрение, наряду с современными технологиями парентерального питания, методов раннего энтерального питания со специальными составами питательных веществ и однократного питания, использование комбинации современных и передовых технологий. При невозможности кормления через зонд (локализация источника перитонита в верхней части брюшной полости) для этой цели может быть использована энтеростомия в начальных сегментах тощей кишки с применением эндовидеохирургической техники. Опыт немногочисленных обсервационных исследований этого метода на сегодняшний день позволяет положительно оценить его перспективы. Фекальный перитонит — лечение в МосквеЦеленаправленные исследования показали, что у больных с изолированным перитонитом достоверно повышается щелочная фосфатаза лизосомальные ферменты многоядерных лейкоцитов (в 6-7 раз) и коллагеназа сыворотки крови в сочетании с достаточно высоким уровнем свободного оксипролина. Последний является метаболическим предшественником зрелого, нерастворимого коллагена и никогда не образуется при распаде коллагена. Поэтому содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, лежащего в основе трансформации отложения фибрина, в активный процесс, ограничивающий адгезию (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый и В.К. Вагнер, 1989). Возможно, что в осуществлении ограничительных процессов в перитонеальной полости участвуют и другие механизмы. Однако общеизвестно, что активность таких лимитирующих процессов является следствием индивидуальных особенностей реакции макроорганизмов на формирование инфекционно-деструктивного процесса в перитонеальной полости.Системные нарушения при перитоните характеризуются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические проявления системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок. Другие заболевания группы «Заболевания желудочно-кишечного тракта»:Эта ситуация, похоже, действительно отражает современное положение дел. Таким образом, термины «полный», «тотальный» перитонит являются скорее патолого-анатомическими, чем клиническими категориями, поскольку стремление обеспечить, например, полное покрытие брюшины воспалительным процессом во время операции сопряжено с неизбежной, неоправданной дополнительной травмой.Фекальный перитонит, как и другие формы перитонита, возникает при участии бактериальных агентов. Он вызывается бактериями в просвете кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует несколько патологических состояний, вызывающих инфицирование брюшины фекальным содержимым: КлассификацияОдной из целей хирургии является создание условий для полной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Этого можно достичь различными способами, в зависимости от обстоятельств. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение антисептическим раствором (до сих пор широко используемые растворы с антибиотиками, как показали мета-исследования, не имеют преимуществ перед обычными антисептиками и в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности)! Для этого дренажную трубку диаметром 3-4 мм с многочисленными перфорациями вводят поперечно по всей длине в брюшную полость через проколы в правом и левом подреберье. Оба конца трубки используются для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения раствора в брюшную полость. При необходимости на 10-15 см ниже первой трубки аналогичным образом вводится вторая трубка. Оснащение операции специальным лифтом — подъемником, который может быть введен в нужное место путем отдельного прокола брюшной стенки под контролем предварительно введенного лапароскопа, обеспечивает осмотр различных участков брюшной полости без объемной инсуффляции газа. Опытный хирург, выполняющий эндовидэктомию, может не ограничиваться простым выявлением причины проблемы, а лечить ее путем санации ограниченного скопления экссудата, направленного дренирования или даже ушивания ограниченного дефекта полого органа. Симптомы перитонитаАбдоминальный сепсис — одно из наиболее устоявшихся и признанных в мире обозначений генерализованной инфекции, основанной на локализации источника. Это системный воспалительный ответ в ответ на инфекционно-воспалительный деструктивный процесс в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. В нашей стране тяжесть диффузного перитонита долгое время оценивалась в зависимости от длительности заболевания при постановке диагноза — до 24 часов, до двух суток, более двух-трех суток, а также наличия или отсутствия паралича кишечника. МКБ-10В отношении перитонита эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (Таблица 13.1). Большое количество публикаций по этому показателю и приобретенный перитонит у практикующего врача не дает объективного отражения динамической картины перитонита. Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности хирургического лечения и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального стоматита наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, пожилых и ослабленных людей. Профилактика включает устранение возможных причин фекального перитонита. ПатогенезМногочисленные кишечные дисфункции вносят значительный вклад в патогенетические механизмы обширного перитонита. Они ухудшают выраженность клинических симптомов и значительно снижают эффективность большинства методов интенсивной терапии.Фекальный перитонит — это воспалительное заболевание брюшины, при котором содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Он проявляется сильными диффузными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Пациенты имеют характерный внешний вид: бледный цвет кожи, заостренное и болезненное выражение лица и неподвижная поза. Диагностика включает клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопию, ультрасонографию и, при необходимости, лапароскопию. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, удаление источника (ушивание перфорации, наложение анастомоза). Симптомы перитонита:При параличе кишечника включается другой механизм — нарушение внутрипеченочной микробной экосистемы. В этом случае определенные микроорганизмы, которые в условиях гипоксии мигрируют в верхний отдел тонкой кишки и погибают там из-за накопления пищеварительных ферментов, погибают, выделяя эндотоксины и экзотоксины. Последние способствуют нарушению сократимости мышц кишечника, замыкая порочный круг нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при перитоните.Низкоконцентрированные полиионные растворы (до 100-150 мл на 1 кг массы тела) во многом определяют содержание инфузионной терапии в первый день лечения. При этом устранение клеточной дегидратации должно рационально сочетаться с восполнением ЦВД, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений. В отделениях интенсивной терапии, оборудованных экспресс-лабораторией, целесообразно в первый день лечения разработать индивидуальную программу инфузионной терапии, которая корректируется в соответствии с основными показателями. Диагностика перитонита:В этом отношении становятся понятными данные, приведенные Н.И. Пироговым в его «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865), что до 5% раненых в живот с повреждениями внутренних органов выживают с созданием кишечного свища или без него. Следует помнить, что это время, когда лапаротомия еще не использовалась при проникающих ранениях живота, а применялось только рассечение раны «для лучшего дренирования гноя и алиментарной пульпы». В связи с приведенной классификацией необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит, вызванный перфорацией внутренних органов, и воспалительно-деструктивные поражения, включенные в одну рубрику, могут иметь некоторые качественные различия. Таким образом, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно происходит в полости брюшины, до этого не охваченной воспалительным процессом. Это отличает данную форму перфоративного перитонита от, например, перитонита, вызванного деструктивным аппендицитом, гангренозным холециститом, дивертикулитом тонкого и толстого кишечника, когда перфорация происходит в результате воспалительно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перипроцедурным воспалением. Однако частота и тяжесть воспалительной реакции брюшины в первом и втором случаях могут значительно отличаться у разных людей, что затрудняет их однозначное разграничение. Поэтому представляется разумным рассматривать оба сорта под одним заголовком. Множество источников инфекции, создающих мощный потенциал эндогенной интоксикации, вызывающей активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных веществ, бактериальных эндотоксинов и продуктов системной метаболической недостаточности, делает единственным методом лечения перитонита хирургическое вмешательство в кратчайшие сроки. Размер хирургического вмешательства выбирается с учетом гемодинамических условий и функциональных возможностей организма. Цель операции — удаление или уменьшение источника воспаления, рациональное обеззараживание и дренирование брюшной полости. Существует 2 типа хирургической тактики: Общая информацияИзвестно, что интенсивность местной воспалительной реакции в очаге инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта фагоцитарной активности макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что вызывает дополнительную активацию макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование каскада кортикостероидных гормонов, что способствует усилению интенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, если источник инфекции сохраняется или не полностью устраняется (что, как уже упоминалось выше, является одним из решающих условий развития абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза, может развиться порочный круг, способствующий не только усилению местного воспаления, но и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке и соответствующему повышению напряженности системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине при прорыве изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местных инфекционно-деструктивных воспалительных заболеваний органов брюшной полости и, в частности, деструктивных форм острого аппендицита, холецистита или панкреатита.Согласно литературным данным, давление ниже 10-15 мм рт. ст. является клинически незначимым, 16-20 мм рт. ст. — малозначимым, 21-30 мм рт. ст. — умеренным, а выше 30-35 мм рт. ст. — потенциально опасным. — потенциально опасным. Следует сразу отметить, что данная градация является ориентировочной и ее основная цель — оценить динамику внутрибрюшного давления. Появление клинических признаков СИАГ вместе с повышением внутрибрюшного давления позволяет провести раннюю диагностику. Бовиный перитонит — лечение в МосквеВо-первых, это предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, дает возможность повторить запрограммированную санацию брюшной полости через день — два, в случае если хирург не удовлетворен ходом первой операции. Иногда для этого брюшную стенку фиксируют временными швами или застегивающим устройством типа «молния», что некоторые хирурги не совсем точно называют «лапаростомией».Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежностью механического введения препарата. СимптомыТретий комментарий касается посттравматического перитонита. Необходимо сделать акцент на этой форме. Это отражает принципиальные различия между перитонитом как осложнением травмы живота и перитонитом, вызванным последующими воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Различия связаны, прежде всего, с иммунным статусом пациентов. В первом случае (травма) нарушение целостности внутренних органов происходит внезапно, в условиях относительного здоровья и активной жизни. В этом случае, когда мы говорим о тяжелой сочетанной травме, типичным элементом общей реакции организма становится В результате гипоксии, вызванной нарушением моторики кишечника, развивается распространенная кишечная недостаточность, которая распространяется на секреторную и резорбтивную функцию, нарушая пропорциональность этих процессов. До 6-8 литров жидкости в день выделяется в просвет невовлеченного кишечника с пищеварительными секретами, но по мере прогрессирования заболевания она реабсорбируется, оставляя в фекалиях лишь 200-250 мл. При парезе гипоксия кишечной стенки приводит к нарушению активной реабсорбции. Это приводит к переполнению кишечных петель жидким содержимым. По этой же причине, однако, нарушается другая пищеварительная функция кишечной стенки — барьерная, которая обеспечивает избирательное прохождение через кишечную стенку продуктов пищеварения, поступающих извне. Токсические продукты из просвета кишечника проникают во внутреннюю среду, способствуя каскаду эндотоксемии.
  52. Причины заболевания
  53. Общая информация
  54. Патогенез
  55. Лечение перитонита:
  56. Что такое перитонит —
  57. Общая информация
  58. Диагностика
  59. Комментарии к статье
  60. Фекальный перитонит — лечение в Москве
  61. Другие заболевания группы «Заболевания желудочно-кишечного тракта»:
  62. Классификация
  63. Симптомы перитонита
  64. МКБ-10
  65. Патогенез
  66. Симптомы перитонита:
  67. Диагностика перитонита:
  68. Общая информация
  69. Бовиный перитонит — лечение в Москве
  70. Симптомы
  71. Лечение перитонита:
  72. Другие заболевания в группе Болезни желудочно-кишечного тракта:
  73. Что провоцирует/вызывает перитонит:
  74. Патогенез (что происходит?) при перитоните:
  75. Диагностика перитонита:
  76. Комментарии к статье
  77. MCB-10
  78. Классификация
  79. Диагностика перитонита
  80. Что такое перитонит —
  81. Другое по теме
  82. Симптомы перитонита:
  83. Фекальный перитонит — лечение в Москве
  84. Что такое перитонит —
  85. Диагноз
  86. Осложнения
  87. Классификация
  88. Диагностика перитонита:
  89. Симптомы фекального перитонита
  90. Патогенез (что происходит?) при перитоните:
  91. Лечение фекального перитонита
  92. Общая информация
  93. Симптомы перитонита
  94. Осложнения
  95. Что вызывает/вызывает перитонит:
  96. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта:
  97. Что такое перитонит —
  98. Диагностика
  99. Симптомы фекального перитонита
  100. Симптомы перитонита:
  101. Симптомы перитонита
  102. К каким врачам следует обращаться в случае перитонита:
  103. Лечение перитонита:
  104. Другое по теме
  105. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта:
  106. Комментарии к статье
  107. Причины заболевания
  108. Диагностика перитонита:
  109. Желудочный перитонит — лечение в Москве
  110. Прогноз и профилактика
  111. Диагностика перитонита
  112. Управление фекальным перитонитом
  113. Осложнения
  114. Что такое перитонит —
  115. Классификация
  116. Классификация
  117. Причины
  118. Причины заболевания
  119. Патогенез (что происходит?) при перитоните:
  120. Симптомы
  121. Общая информация
  122. Диагностика перитонита
  123. Фекальный перитонит — лечение в Москве
  124. Диагностика
  125. Симптомы перитонита:
  126. Патогенез
  127. Симптомы перитонита
  128. Симптомы
  129. Лечение перитонита:
  130. Комментарии к статье
  131. Причины заболевания
  132. Что провоцирует/вызывает перитонит:
  133. Симптомы фекального перитонита
  134. Осложнения
  135. Лечение калового перитонита
  136. Результаты
  137. Классификация
  138. Прогноз и профилактика
  139. Диагностика перитонита
  140. Комментарии к статье
  141. Общая информация
  142. Медицинская реабилитация
  143. Диагностика перитонита:
  144. Этиология и патогенез
  145. Комментарии к статье
  146. вложенные файлы
  147. Первичный перитонит — лечение в Москве
  148. Осложнения
  149. Симптомы перитонита:
  150. Результаты
  151. Лечение перитонита:
  152. Другое по теме
  153. Прогноз и профилактика
  154. Причины заболевания
  155. Классификация
  156. Диагностика перитонита:
  157. MC-10
  158. Причина заболевания
  159. Лечение фекального перитонита
  160. Причины
  161. Эпидемиология
  162. Подскажите!
  163. Другие заболевания из группы желудочно-кишечных заболеваний:
  164. Комментарии к статье
  165. Другое по теме
  166. Патогенез
  167. Причины
  168. Причины
  169. Симптомы перитонита:
  170. MCB-10
  171. Лечение
  172. Общая информация
  173. Симптомы перитонита:
  174. Диагностика перитонита:
  175. Комментарии к статье
  176. Что вызывает/вызывает перитонит:
  177. Патогенез (что происходит?) при перитоните:
  178. Симптомы перитонита
  179. Что такое перитонит —
  180. Фекальный перитонит — лечение в Москве
  181. Лечение перитонита:
  182. Информация
  183. Прогноз и профилактика
  184. Лечение
  185. Эпидемиология
  186. Диагностика
  187. Каких врачей вызывать, если у вас перитонит:
  188. Диагностика перитонита
  189. Предоперационная подготовка начинается сразу после постановки диагноза и заканчивается в операционной, последовательно проводя анестезию для проведения операции. Операция по поводу обширного (диффузного) перитонита всегда проводится под мультисистемной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Во-первых, любая классификация является относительной и поэтому не может полностью исключать противоречия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и направленной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечение дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, хотя и не совершенная, но согласованная и общепринятая классификация всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в общепатологическом смысле, но не общепризнанными вариантами классификации. вложенные файлыПри физикальном обследовании у абдоминального хирурга выявляется защитное напряжение мышц брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов. При подозрении на каловый перитонит рекомендуется срочное обследование, включающее следующее: Системные нарушения при перитоните проявляются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические симптомы системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок. МКБ-10Первое направление предполагает внедрение, наряду с современными технологиями парентерального питания, ранних методов энтерального питания с использованием специальных питательных композиций с одновременным введением пищеварительных ферментов. Если кормление через зонд невозможно (источник перитонита находится в верхней части брюшной полости), можно применить энтеростомию в начальных сегментах тощей кишки с использованием эндоваскулярных методик. Немногочисленные обсервационные исследования этого метода на сегодняшний день свидетельствуют о его перспективности.Другой не менее важной задачей у пациентов с тяжелым, обширным перитонитом является устранение тканевой гипоксии. Помимо инфузионной и трансфузионной терапии, особую роль в этом отношении играет восстановление внешнего дыхания с использованием современного оборудования и вспомогательных способов вентиляции. Также по темеПредоперационная подготовка наряду с обычными гигиеническими мероприятиями охватывает вышеперечисленные терапевтические области (за исключением экстракорпоральной детоксикации, которая предполагает первоначальное устранение или уменьшение источника эндотоксемии). Важно помнить, что определение достаточности предоперационной подготовки при обширном перитоните не имеет четких универсальных критериев. Принято считать, что у подавляющего большинства пациентов время подготовки не должно превышать полутора-двух часов. Учитывая некоторые индивидуальные различия, зависящие от возраста пациента, массы тела (которая определяется приблизительно) и наличия сопутствующих заболеваний, общая схема предоперационной подготовки должна включать: При лечении третичного перитонита всегда следует помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных мест локализации и периодический микробиологический мониторинг. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактической меры по сей день остается спорным вопросом. Большинство исследователей придерживаются мнения, что флуконазол или итраконазол не следует использовать для профилактики. Очень распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина также не соответствует действительности из-за его очень низкой биодоступности. Он эффективен только при кандидозе полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ПричиныМикроциркуляторные нарушения в виде осадка, повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов, являются основным звеном патогенеза СИАГ. Проведение инфузий и переливаний большого объема в таких условиях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Спонтанный перитонит у взрослых часто возникает после дренирования асцита при циррозе печени, а также после длительного перитонеального диализа. Перитонит у женщин в результате транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через маточные трубы также может иметь такую форму. Медицинская реабилитацияПопадание фекалий в перитонеальную полость имеет неблагоприятный прогноз и является основным фактором развития перитонита. Среди больных преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% в структуре заболеваемости составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Фекальный перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные хирургические методы и множество лекарств, смертность при перитоните остается высокой.
  190. вложенные файлы
  191. МКБ-10
  192. Также по теме
  193. Причины
  194. Медицинская реабилитация

Патогенез

Граница и распространение воспалительного процесса в брюшной полости. Передняя линия обороны», на которой разыгрывается начальная стадия воспалительного процесса в брюшине, относится к сфере факторов «местного иммунитета». Это еще не специфическая реакция организма на формирование внутри него инфекционного очага, направленная на презентацию инфекционного агента и представляющая собой истинную суть понятия иммунитета. Скорее, это реализация защитных факторов тканей, которые находятся в постоянной готовности и действуют как «хранители порядка» местного значения, но в случае перитонеального сепсиса они имеют некоторые особенности. Это относится к нескольким задачам. Одним из них является восстановление объема и содержания внутренней среды организма. Исследования показали, что при тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потеря внутриклеточной жидкости достигает 15-18%, что является максимально допустимым гетерогенным показателем, и на коррекцию метаболических нарушений рассчитывать не приходится. Отсюда необходимость введения большого количества

Симптомы перитонита

Самый простой и быстрый способ — устранить источник перитонита. В то же время объем вмешательства должен соответствовать тяжести состояния пациента и не расширять объем операции, стремясь в каждом случае радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Такие операции, как обширные резекции и иссечения органов при перитоните, следует считать вынужденным исключением. Трудности дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (панкреонекроз, дисбактериоз, системные заболевания, лекарственно-индуцированные заболевания) и прогрессирующей инфекционно-воспалительной деструкции по мере развития клинической картины абдоминального сепсиса;

Другие заболевания желудочно-кишечной группы:

Для перитонита эта тенденция отражена в индексе перитонита Mannheim (1987). Linder MM и др. (Таблица 13.1). Большое количество публикаций, посвященных этому показателю, и накопленный опыт позволяют все чаще использовать его для рандомизации определенных групп пациентов с перитонитом в различных исследованиях. Подчеркивается, что его использование во время лечения конкретного пациента практикующим врачом не дает объективного отражения динамической картины перитонита.При неэффективности неинвазивных методов диагностики показана ранняя диагностическая релапаротомия. В зависимости от показаний существует два вида релапаротомии: запрограммированная (элективная) и по показаниям. Первую (программированную) релапаротомию выполняют, когда нет уверенности в полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или патоморфологических особенностей или сомнений в сохранении жизнеспособности фрагментов кишки без достоверных признаков развития некробиоза во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. При необходимости его можно повторить.

Прогноз и профилактика

Лечение абдоминального сепсиса и диссеминированного перитонита, особенно в раннем послеоперационном периоде с 1-3-го дня, становится все более распространенным осложнением, требующим надежного прогнозирования исхода. В нашей стране тяжесть диссеминированного перитонита долгое время оценивалась в зависимости от сроков забандовидеохирургической техники. Опыт нескольких наблюдений на сегодняшний день Во-первых, любая классификация является произвольной и поэтому не может полностью исключать какие-либо противоречия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и преследовать вполне конкретную практическую цель: обеспечить дифференцированный подход к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, пусть не совершенная, но последовательная и общепринятая классификация всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в общепатологическом смысле, но не общепризнанными вариантами классификации.

Дифтерит

Предоперационная подготовка, наряду с обычными гигиеническими мероприятиями экстракорпоральной детоксикации, которая предполагает первоначальное устранение или демаркацию источника эндотоксемии). Обратите внимание, что обозначение достаточной предоперационной подготовки обозначается символом «Facies Hyppocratica». При осмотре брюшной полости может быть выявлена асимметрия, при этом брюшная полость не участвует в дыхании. При пальпации живота Информация в этой главе не должна использоваться для самодиагностики и самолечения. Только ваш врач должен назначать диагностические исследования в случае боли или другого обострения состояния. Необходимо обратиться к врачу для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.

Цервицит

Тогда следует рассмотреть возможность установки дренажа тонкой кишки. Это показано при наличии тяжелых симптомов паралитической илеусной непроходимости. Обнаружение во время операции резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, синеватыми, покрытыми фибрином стенками и темными пятнами подглоточного кровоизлияния должно рассматриваться как основание для дренирования кишечного тракта.В результате гипоксии, обусловленной нарушением моторики кишечника, развивается распространенное кишечное всасывание. Это приводит к переполнению кишечных петель жидким содержимым. Однако по той же причине нарушается и другая пищеварительная функция кишечной стенки — барьерная, обеспечивающая избирательное прохождение продуктов кишечного пищеварения через кишечную стенку. Токсичные продукты из просвета кишечника попадают во внутреннюю среду, способствуя каскаду эндотоксемии.

Классификация

Еще одной задачей хирургической помощи является создание условий для полной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Этого можно достичь различными способами, в зависимости от обстоятельств. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение антисептическим раствором (широко используемые растворы с антибиотиками, как показали метаанализы, не имеют преимуществ перед обычными антисептиками и в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности)! Для этого через отверстия в правом и левом подреберьях поперечно вводится дренажная трубка диаметром 3-4 мм с многочисленными перфорациями по всей брюшной полости. Оба конца трубки используются для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения раствора в брюшную полость. При необходимости ниже уровня первой трубки, на расстоянии 10-15 см, аналогичным образом вводится вторая трубка.Что касается человеческого организма, то воспаление заключается в изменении сосудистого русла, соединительной ткани и крови. Его положительное значение заключается в удалении «чужеродного», органического или неорганического повреждающего агента и восстановлении морфофункционального состояния поврежденной ткани. Во-первых, послеоперационный перитонит намеренно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя операция — это тоже травма. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативного повреждения тканей значительно снижена благодаря совершенствованию хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавлена многокомпонентной анестезиологической поддержкой. Попытки провести послеоперационную санацию брюшной полости с помощью нескольких сосковых дренажей, введенных в различных отделах между кишечными петлями или в боковые перитонеальные каналы, оказались безуспешными. В течение нескольких часов вокруг таких микроканалов образуются небольшие замкнутые полости, которые ограничивают контакт растворов с брюшиной.

Прогноз и профилактика

В этом отношении становится понятным из данных, приведенных Пироговым в его «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865), что до 5% раненых в живот с повреждениями внутренних органов выживают с образованием или без образования кишечных свищей. Следует помнить, что речь идет о том времени, когда при проникающих ранениях живота еще не применялась лапаротомия, а только рассечение раны «для лучшего дренирования гноя и алиментарной пульпы».Системные нарушения при перитоните характеризуются бурным прогрсептическим шоком.

Диагностика

— по длительному наличию синхронных и метахронных инфекционно-воспалительных очагов, средства дренирования или искусственной демаркации которых (катетеры, дренажи, тампоны) служат источниками потенциальной эндогенной и экзогенной реинфекции; Перечисленные характеристики экссудата (серозный — фиброзный, фиброзно-гнойный, гнойный) составляют основные разновидности перитонита, используемые на практике хирургами, основывающимися на данном принципе классификации при постановке послеоперационного диагноза. Любые произвольные дополнения не меняют фактов.

Симптомы

Для получения облегчения пациент помещается в вынужденную позу: неподвижно лежит на спине, ноги слегка согнуты в коленях и бедрах. Попытки перевернуться на бок усиливают боль. Кратковременное беспокойство в начале заболевания быстро сменяется сонливостью и вялостью. При перитоните отсутствует перистальтика кишечника, поэтому задержка стула и метеоризм являются поводом для беспокойства.Посттравматический перитонит — сложный, многофакторный процесс, поэтому выбор правил классификации, отражающих тяжесть общих клинических проявлений и позволяющих с определенной достоверностью прогнозировать исход, достаточно сложен.

Диагностика посттравматического перитонита

Разделение посттравматического перитонита на вызванный закрытой (тупой) травмой живота и вызванный проникающими ранениями брюшной полости вполне обосновано, так как эти формы существенно отличаются по методам диагностики. Однако дальнейшее уточнение классификации посттравматического перитонита, например, в зависимости от причин проникающих ранений (ножевые ранения, огнестрельные ранения), вряд ли можно считать обоснованным. В частности, это относится к термину «послеосколочный перитонит», используемому некоторыми военными хирургами. Основным аргументом в пользу выделения огнестрельного перитонита является гораздо большая тяжесть огнестрельных ранений, которая определяет течение и частоту послеоперационных осложнений независимо от других факторов. Возбудители обычно представлены как моноинфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, но в литературе можно найти свидетельства присутствия других микроорганизмов, что указывает на гетерогенность сравниваемой популяции пациентов. У сексуально активных женщин основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У пациентов, проходящих перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфекцией, вызванной грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa. Сам термин «третичный перитонит» возникает в связи с тем, что в его этиологии у больных и пострадавших на первый план выходит микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (обычно — эмпирический, направленный на вероятную структуру микробной инфекции), так и вторичный (ориентированный на данные бактериальной культуры и чувствительность к антибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно представлена мультирезистентными штаммами коагулазоотрицательных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибов Candida, что характерно для внутрибольничных инфекций.При физикальном осмотре хирург отмечает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости перистальтические звуки не прослушиваются. При подозрении на фекальный перитонит показано срочное обследование, включающее следующие методы:

Что вызывает/вызывает перитонит:

По литературным данным, давление ниже 10-15 мм рт. ст. клинически незначимо, 16-20 мм рт. ст. малозначимо, 21-30 мм рт. ст. умеренно, выше 30-35 мм рт. ст. потенциально опасно. Следует сразу отметить, что данная градация является ориентировочной и ее основная цель — оценить динамику внутрибрюшного давления. Появление клинических симптомов СИАГ вместе с повышенным внутрибрюшным давлением дает возможность ранней диагностики.Повышение внутрибрюшного давления, возникающее после закрытия брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу распространенного перитонита, может привести к синдрому, сходному по клинической картине с синдромом множественной органной недостаточности. Следует отметить, что если типичная ПОН у пациентов с сепсисом, независимо от ее природы, развивается в результате индукции воспалительного каскада микроорганизмами или их продуктами с последующими микроциркуляторными нарушениями в отдаленных органах, то повышение внутрибрюшного давления само по себе вызывает микроциркуляторные нарушения в спланхническом бассейне. Еще 15-20 лет назад моторная функция желудочно-кишечного тракта обсуждалась в основном в связи с центральными нейротропными влияниями, либо тормозными, либо стимулирующими, оказываемыми симпатической и парасимпатической иннервацией соответственно. С этих позиций обсуждаются рефлекторные механизмы «голодной» перистальтики, которая достигает 40-50% при послеоперационном перитоните.

Онлайн-консультации врачей

В процессе лечения абдоминального сепсиса и диффузного перитонита, особенно в раннем послеоперационном периоде в течение 1-3 суток, все чаще встречается осложнение, требующее отдельного лечения в связи с его специфическим патогенезом. Фармакологическое лечение рекомендуется при предоперационной подготовке, а также в послеоперационный период для предотвращения осложнений. Проводится активная инфузионная терапия коллоидными препаратами, растворами глюкозы и электролитов. Для устранения бактериальной инфекции парентерально вводятся антибиотики. Для устранения боли используется комбинация наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Другое по теме

Фекальный перитонит систематизируется в зависимости от степени поражения. Локализованный процесс — это наиболее легкая форма, при которой воспаление локализуется на ограниченном участке брюшной полости. Неблагоприятные варианты включают диффузный перитонит с несколькими этажами брюшной полости и полный перитонит. Фекальный перитонит можно разделить на две группы в зависимости от его этиологии:Средняя смертность среди афганских раненых в живот за все годы войны составила 31,4%, но в тех случаях, когда диагностировался перитонит при отсутствии повреждений внутренних органов (а таких раненых было более 100), смертность составляла всего 1,1%. Эта цифра сопоставима только с реактивной фазой перитонита независимо от его этиологии.

Комментарии к статье

— введение (при наличии сердечно-легочной недостаточности — ИВЛ) внутривенной инфузии мультиионных кристаллоидных растворов низкой концентрации в количестве до 1000-1500 мл, желательно под контролем ЧСС; завершая раздел о клинической классификации перитонита, важно обеспечить продолжение дискуссии на эту тему. Диффузный перитонит и Мангеймский индекс перитонита продолжают использоваться в качестве классификационных категорий в ведущих национальных хирургических журналах и в других публикациях крупных образовательных и исследовательских учреждений. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не должно быть искусственно форсированным. Она должна быть создана на основе практических критериев, основанных на доказательствах.

Лечение фекального перитонита

Во-первых, любая классификация является произвольной и поэтому не может полностью исключить противоречия того или иного рода. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и направленной на обеспечение дифференцированного подхода к лечению и диагностике. Тошнота и рвота, носящие рефлекторный характер, наблюдаются одновременно с болевым синдромом. Вначале рвота содержит только желудочное содержимое, затем с примесью желчи. О тяжелом течении свидетельствует фекальная рвота, т.е. обратный заброс содержимого тонкой кишки. При тяжелом отравлении рвота становится неконтролируемой.

Диагностика перитонита:

— огромное значение грамотной, индивидуально подобранной антимикробной терапии и интенсивной общемедицинской терапии как необходимых и не менее важных, чем хирургическое лечение элементов стратегии лечебного процесса в достижении одной цели — перелома в динамике развития абдоминальной инфекции (В.С. Савельев и др., 1999).Предоперационная подготовка начинается сразу после постановки диагноза и заканчивается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение во время операции. Операция при распространенном (диссеминированном) перитоните всегда проводится под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Процедура при перитоните:

Затем проводится тщательная ревизия брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать инъекция 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой кишки и под париетальную брюшину. Для этого после кратковременной подготовки дезинфицирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли покрываются иссеченным перфорированным (дермотомия) свободным кожным лоскутом. Ущерб, нанесенный ложной грыжей брюшной стенки, вызванной этой методикой, «компенсируется» предотвращением смерти пациента от обширного перитонита или артрита тазобедренного сустава. Попытка перевернуться на бок усиливает боль. Кратковременное беспокойное поведение в начале заболевания быстро сменяется сонливостью и вялостью. Перистальтика кишечника при перитоните отсутствует, поэтому задержка опорожнения кишечника и метеоризм вызывают беспокойство.Абдоминальный сепсис — один из наиболее устоявшихся и признанных в мире профессиональных терминов, обозначающих генерализованную инфекцию и забрюшинное пространство.

Симптомы фекального перитонита

Нарушенная микроциркуляция в виде осадка, повышенная проницаемость сосудистой стенки — ведущее звено в патогенезе СИАГ. Проведение инфузий и переливаний большого объема в таких условиях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Это наиболее общее описание патогенеза СИАГ.В случае перитонита эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (Таблица 13.1). Большое количество публикаций, посвященных этому показателю, и накопленный опыт позволяют все чаще использовать его для рандомизации определенных групп пациентов с перитонитом в различных исследованиях. Подчеркивается, что его использование практикующим врачом при лечении конкретного пациента не дает объективного отражения динамической картины перитонита. Общее (симптоматическое) лечение носит индивидуальный характер. Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном (диссеминированном) гнойном перитоните основную и самую важную роль в комплексной программе лечения играет хирургическое вмешательство, а в сомнительных случаях полезно использование дополнительных рентгенологических методов. Особенно это касается ультрасонографии, которая может использоваться многократно в динамике и при наличии опытного специалиста очень информативна. Он помогает определить скопление жидкости в определенных областях брюшной полости, выявить начальные признаки местных воспалительных нарушений подвижности и обнаружить инфильтративные процессы. Компьютерная томография весьма перспективна, особенно при использовании спиральных компьютерных томографов последнего поколения. Определение области свободного газа или жидкости в брюшной полости, наряду с оценкой плотности массы, является важной информацией для постановки правильного диагноза.

Лечение перитонита:

Пельвиоперитонит классифицируется в зависимости от степени повреждения. Локализованный процесс — это самая легкая форма, при которой воспаление локализуется на ограниченном участке брюшной полости. Неблагоприятные варианты включают диффузный перитонит с несколькими этажами брюшной полости и полный перитонит. По этиологии фекальный перитонит можно разделить на две группы: Основной целью клинической классификации является дифференциация тактики лечения. В этом смысле первостепенное значение местного и диффузного перитонита полностью соответствует главной цели. Если в случае местного перитонита, начинающегося из доступа с удалением источника, проблема решается санацией пораженного участка с проведением мероприятий по предотвращению распространения процесса, то в случае диффузного (распространенного) перитонита требуется обширная санация, часто с многократным промыванием брюшной полости. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативного повреждения тканей значительно снижена благодаря совершенствованию хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентной анестезиологической поддержкой.Что касается определения диффузного перитонита, то его термины в различных публикациях недостаточно конкретны и неоднозначны. Например, иногда предлагается считать перитонит диффузным, если он затрагивает от двух до пяти анатомических областей брюшной полости, а если он затрагивает более пяти областей, то это диффузный перитонит. Е.Г. Григорьев и соавторы (1996) предлагают схему классификации послеоперационного перитонита, согласно которой воспалительное поражение от 20% до 60% брюшины следует классифицировать как диффузный перитонит, а более 60% — как диффузный. Диффузный перитонит подразделяется на диффузный и недиффузный перитонит. Лаважная жидкость оценивается на наличие крови, воспалительного экссудата и содержимого пустых органов не только визуально, но и с помощью лабораторных тестов. Одновременно проводится активная диагностика внутрибрюшного кровотечения. Понимание природы паретической кишечной непроходимости при перитоните получило объективную основу после появления работ о вегетативном органе — симпатической нервной системе. Это относится к вегетативной интрамуральной нервной структуре органов, в частности, кишечной стенки. В кишечнике эта интрамуральная вегетативная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим свой собственный ритмический механизм, расположенный в двенадцатиперстной кишке. Он производит импульс двигательной активности, называемый мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). В отличие от сердечного автоматизма, в кишечнике проводится не каждый импульс, что создает сложную и неустойчивую осциллографическую картину.

Диагностика перитонита:

Во-первых, нарушается моторная функция кишечника. Еще 15-20 лет назад моторная функция ЖКТ обсуждалась в основном в связи с центральными нейротропными влияниями, тормозными или стимулирующими, оказываемыми симпатической и парасимпатической иннервацией соответственно. С этой точки зрения обсуждаются нейрорефлекторные механизмы перистальтики «голода», раздражающее действие желудочного содержимого на кишечник, а также влияние угрозы и страха на кишечную моторику. С этой же точки зрения парез кишечника вследствие перитонита считался следствием гипертонуса симпатической нервной системы, вызванного реакцией вегетативной нервной системы на перитонит. Также учитывались изменения в эндокринном состоянии и особенно в диффузной APUD-системе тонкой кишки. Однако эта, казалось бы, последовательная концепция была нарушена, когда стало очевидно, что при тяжелых формах диффузного перитонита фармакологическая блокада симпатической иннервации не устраняет развивающуюся парентеральную обструкцию. Повышение внутрибрюшного давления, развивающееся после закрытия брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу диффузного перитонита, может привести к развитию синдрома, клиническая картина которого похожа на синдром множественной органной недостаточности. Следует отметить, что если типичная ПОН у пациентов с сепсисом, независимо от ее природы, развивается в результате индукции воспалительного каскада микроорганизмами или их продуктами с последующими микроциркуляторными нарушениями в отдаленных органах, то повышение внутрибрюшного давления само по себе вызывает микроциркуляторные нарушения в селезеночном бассейне.

Пельвиковый перитонит — лечение в Москве

Для диагностики перитонита или повреждений живота, которые могут его вызвать, при закрытой травме живота, особенно при травме, сочетающейся с шоком, требуется принципиально иной диагностический алгоритм. Обнаружение мелких признаков во время динамического наблюдения здесь недопустимо.Вы о чем-то беспокоитесь? Вы хотите узнать больше о перитоните, его причинах, симптомах, лечении и профилактике, течении болезни и диете после него? Или вам нужно обследование? Запишитесь на прием к врачу — Eurolab всегда к вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят пациента, изучат внешние признаки, помогут определить заболевание на основании симптомов, проконсультируют пациента и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для вас круглосуточно.

Диагностика

— Множественные источники инфекции создают мощный потенциал для эндогенной интоксикации, вызывая активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных веществ, бактериальных эндотоксинов и продуктов системных метаболических нарушений; Факторами «местного иммунитета» считаются, прежде всего, условно специфические антитела класса А, присутствующие в секретах поверхностных желез всех тканей, вовлеченных в процесс заболевания, и способные выступать в качестве начальных опсонинов для фагоцитоза в экссудативно-воспалительной фазе. Другие местные факторы включают ингибирующие белки (лизоцим и другие), также секретируемые поверхностными тканями и подавляющие патогенную активность бактерий и вирусов. Среди местных защитных факторов макрофаги занимают центральное место. Они проявляют высокую склонность к фагоцитозу, не требуя для этого опсонинов, и производят в процессе лизосомальной переработки фагоцитированных частиц первичную информацию, которая запускает общую воспалительную реакцию и специфический иммуногенез. Формирование ограничительной грануляционной стенки, отложения фибрина и спайки, препятствующие распространению инфекции, дополняют список местных защитных факторов. Однако их можно назвать локальными с некоторой долей условности, поскольку они служат предпосылкой для осознания и восприятия первичной информации макроорганизмом, запускают каскад противовоспалительных медиаторов и вовлекают клеточные механизмы системного иммунного ответа.

Другие заболевания ЖКТ:

Рекомендации по использованию истинной лапаростомии, при которой брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются тампонами с мазью, или при которой открытые раны живота обрабатываются в камерах с бактериальной средой, являются критическими и, вероятно, должны использоваться только в исключительных случаях.За этим следует тщательная ревизия брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать инъекция 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой кишки и под париетальную брюшину.

Другое по теме

Общее ведение абдоминального сепсиса следует принципам, изложенным в главе IV данного руководства. Специфическими являются два направления комплексного ведения абдоминального сепсиса вследствие обширного перитонита: нутритивная поддержка во время катаболической фазы послеоперационного периода и антибиотикотерапия.Сложность ранней диагностики послеоперационного перитонита во многом зависит от естественных симптомов, присутствующих в первые 3-4 дня, таких как болезненность и умеренное растяжение живота, ускоренный пульс, лейкоцитоз и отсутствие кишечных шумов. Это еще больше осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают острые клинические признаки. Диагностика послеоперационного перитонита особенно трудна у пожилых, истощенных пациентов с тяжелыми основными заболеваниями или сопутствующими болезнями. Не существует абсолютных признаков, позволяющих распознать начало перитонита в послеоперационном периоде. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за больным в послеоперационном периоде, использования клинических и лабораторных исследований для выявления прогрессирующего нарастания эндогенной интоксикации.

К каким врачам обращаться при перитоните:

Системные нарушения при перитоните характеризуются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические симптомы системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок. Ситуация существенно изменилась с введением в последние годы в отечественную литературу термина «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным достаточно точно разграничить фазы патологического процесса при перитоните, выделив следующие фазы: без симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок.

MCB-10

Повышение внутрибрюшного давления, возникающее после закрытия брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу диссеминированного перитонита, может привести к синдрому, сходному по клинической картине с синдромом множественной органной недостаточности. Следует отметить, что если типичная ПОН у пациентов с сепсисом, независимо от ее природы, развивается в результате индукции воспалительного каскада микроорганизмами или их продуктами с последующими микроциркуляторными нарушениями в отдаленных органах, то повышение внутрибрюшного давления само по себе вызывает микроциркуляторные нарушения в селезеночном бассейне. Возбудители обычно представляются как отдельные инфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако в литературе имеются данные о преобладании других микроорганизмов, что указывает на гетерогенность сравниваемой популяции пациентов. У сексуально активных женщин основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, развитие перитонита связано с инфекцией грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa.

Диагностика перитонита

Этиологический агент часто отражается в эпизодических терминах: аппендэктомия, перфорация, рана, огнестрел, карцинома и другие формы перитонита, перечисленные или упорно вводимые в медицинскую литературу без ссылки на единую систематику перитонита. Многие такие обозначения являются спорными и не могут считаться общепризнанными. Один из приемлемых вариантов единой систематики перитонита по этиологическому принципу был предложен в нашей стране В.С. Савельевым и соавторами (2000). Он основан на выделении трех этиологических категорий: первичный, вторичный и третичный перитонит.брюшной полости. Лаважная жидкость оценивается на наличие крови, воспалительного экссудата и содержимого пустых органов не только визуально, но и с помощью лабораторных тестов. Одновременно проводится активная диагностика внутрибрюшного кровотечения. Если сомнения сохраняются, промывание следует повторить через некоторое время.

Лечение калового перитонита

Частым последствием перитонита является ДВС-синдром, который характеризуется серьезными нарушениями в системе свертывания крови. Из-за образования тромбов и последующей коагулопатии отказывают многие органы. К поздним осложнениям патологии относится несостоятельность наложенного анастомоза, сопровождающаяся повторным подтеканием фекальных масс в брюшную полость. После вскрытия брюшины патологическое содержимое — гной, кровь, желчь, фекальные массы и т.д. — удаляется как можно тщательнее. Наиболее полно и менее травматично это можно сделать с помощью электроотсоса, оснащенного специальным наконечником, который предотвращает всасывание кишечных петель и толстой кишки. Особое внимание уделяется зонам скопления экссудата — поддиафрагмальным пространствам, латеральным каналам, полости таза.

Лечение перитонита:

Для более объективной оценки возможности самостоятельного восстановления моторики кишечника при перитоните иногда используется определение режима внутрибрюшинного кровотока методом трансбронхиальной тензометрии. Отсутствие пульсирующего внутриальвеолярного кровотока и снижение артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже, выявленные при трансиллюминации, указывают на глубокие ишемические изменения внутриальвеолярного аппарата и считаются показанием к дренированию кишечной трубой. Понимание парентеральной кишечной непроходимости при перитоните стало объективным после появления вегетативной метасимпатической нервной системы. Это относится к вегетативной интрамуральной нервной структуре органов, в частности, кишечной стенки. В кишечнике эта интрамуральная вегетативная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим собственный ритмический механизм, расположенный в двенадцатиперстной кишке. Он производит импульс двигательной активности, называемый мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). В отличие от сердечного автоматизма, в кишечнике не каждый импульс реализуется, создавая сложный и нестабильный осциллографический паттерн.

Классификация

Здесь важно подчеркнуть, что подбор, контроль и изменение режима антибиотикотерапии должны осуществляться квалифицированным специалистом. Только когда процесс выбора и назначения противомикробных препаратов основан на глубоких знаниях и опыте, можно ожидать эффективной терапии с минимальным риском появления устойчивых штаммов микроорганизмов.Спонтанный перитонит у взрослых часто возникает после дренирования асцита, вызванного циррозом печени, или при длительном перитонеальном диализе. К этой форме также относят перитонит у женщин в результате переноса бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы. Возбудителями являются микроорганизмы, находящиеся в просвете кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует множество патологических состояний, вызывающих инфицирование брюшины фекальным содержимым: поэтому многокомпонентные нарушения функции кишечника играют важную роль в патогенетических механизмах диссеминированного перитонита. Они ухудшают выраженность клинических симптомов и значительно снижают эффективность большинства методов интенсивной терапии.

Патогенез

В сомнительных случаях помогают дополнительные рентгенологические методы. Первым выбором является ультразвуковое исследование, которое может повторяться в течение длительного времени и является очень информативным, если выполняется опытным радиологом. Он помогает определить скопление жидкости в определенных областях брюшной полости, выявить начальные признаки местных воспалительных нарушений подвижности и обнаружить инфильтративные процессы. Компьютерная томография весьма перспективна, особенно при использовании спиральных компьютерных томографов последнего поколения. Определение области свободного газа или жидкости в брюшной полости и оценка плотности массы является важной информацией для постановки правильного диагноза. Известно, что интенсивность местной воспалительной реакции в очаге инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта фагоцитарной активности макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что вызывает дополнительную активацию макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование каскада кортикостероидных гормонов, что способствует усилению интенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, если источник инфекции сохраняется или не полностью устраняется (что, как уже упоминалось выше, является одним из решающих условий развития абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза, может развиться порочный круг, способствующий не только усилению местного воспаления, но и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке и соответствующему повышению напряженности системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине при прорыве изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местных инфекционно-деструктивных воспалительных заболеваний брюшной полости и, в частности, деструктивных форм острого аппендицита, холецистита или панкреатита.

Что провоцирует/вызывает перитонит:

Если неинвазивные методы диагностики не помогают, показана ранняя диагностическая релапаротомия. В зависимости от показаний существует два вида релапаротомии: запрограммированная (плановая) и по показаниям. Первая (программированная) релапаротомия выполняется, когда нет уверенности в достаточно полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или особенностей патоморфологии, либо есть сомнения в сохранении жизнеспособности фрагментов толстой кишки без достоверных признаков развития некробиоли во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. При необходимости это можно сделать еще раз.У вас есть? Вы должны тщательно следить за своим общим состоянием здоровья. Люди не обращают достаточного внимания на симптомы заболеваний и не понимают, что они могут быть опасны для жизни. Существует множество заболеваний, которые изначально не проявляют себя в организме, но, к сожалению, слишком поздно поддаются лечению. Каждое заболевание имеет свои специфические симптомы и характерные внешние проявления — симптомы болезни. Распознавание симптомов является первым шагом в диагностике заболеваний в целом. Медицинский осмотр несколько раз в год просто необходим, не только для предотвращения страшного заболевания, но и для поддержания здоровья тела и всего организма.

Патогенез

Одновременно с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, имеющие рефлекторный характер. Вначале рвота содержит только желудочное содержимое, позже появляется примесь желчи. На тяжелое течение указывает фекальная рвота, т.е. обратный заброс содержимого тонкой кишки. При тяжелом отравлении рвота становится неконтролируемой. Затем проводится тщательный осмотр органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать инъекция 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку и под париетальную брюшину. Лаважная жидкость оценивается на наличие крови, воспалительного экссудата и содержимого пустых органов не только визуально, но и с помощью лабораторных тестов. Одновременно проводится активная диагностика внутрибрюшного кровотечения. Этиологический фактор часто отражается в эпизодических обозначениях: аппендэктомия, перфорация, ранение, огнестрел, карцинома и другие формы перитонита, перечисленные или упорно вводимые в медицинскую литературу без ссылки на единую систематику перитонита. Многие такие обозначения являются спорными и не могут считаться общепризнанными. Один из приемлемых вариантов единой систематики перитонита по этиологическому принципу был предложен в нашей стране В.С. Савельевым и соавторами (2000). Она основана на выделении трех этиологических категорий: первичный, вторичный и третичный перитонит. Это помогает предотвратить пагубное влияние повышенного внутрибрюшного давления в первые несколько дней после операции и позволяет провести повторную программированную санацию брюшной полости в течение одного-двух дней, если хирург не удовлетворен санитарными мерами во время первой операции. Иногда брюшная стенка зашивается или закрывается устройством типа «молния», что некоторые хирурги не совсем точно называют «лапаростомией».При лечении третичного перитонита необходимо всегда помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных мест локализации и периодический микробиологический мониторинг. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактической меры по сей день остается спорным вопросом. Большинство исследователей придерживаются мнения, что флуконазол или итраконазол не следует использовать для профилактики. Очень распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина также не соответствует действительности из-за его очень низкой биодоступности. Он эффективен только при оральном и верхнем желудочно-кишечном кандидозе.

Комментарии к статье

Проблема детоксикации при перитоните была рассмотрена всесторонне. Здесь контролируемая гемодилюция с повышенным диурезом сочетается с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, а наибольшая интенсивность действий из этой группы приходится на послеоперационный период, когда уже проведены мероприятия по устранению источников эндотоксемии. Также в послеоперационный период необходимо выполнять задачи по восстановлению и поддержанию пластического и энергетического потенциала. В целом, эндогенная интоксикация (или иначе — эндотоксемия) в условиях, связанных с хирургической патологией, представляет собой единый аутокаталитический процесс, сочетающий местные деструктивные воспалительные нарушения, последствия системной мультиорганной дисфункции, патологическую трансформацию внутреннего (для организма) биоценоза и постепенно нарастающие системные нарушения тканевого метаболизма. Характерной особенностью эндотоксемии у хирургических больных является ее первоначальная зависимость от источников отравления, которые должны быть хирургически удалены, изолированы или дренированы.

осложнения

На первичный перитонит приходится примерно 1% всех клинических случаев перитонита. Развивается у пациентов с тяжелым фоновым заболеванием, основными возбудителями являются пневмококки — Strept. pneumoniae и грамотрицательные бациллы — Esherichia coli, Klebsiella spp. Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, а инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Патогены передаются гематогенным путем или путем транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также от основного заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Наиболее часто применяемые препараты: аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III-IV (цефтриаксон, цефтазидим и другие, цефепим).При физикальном обследовании хирург находит защитный тонус мышц брюшной стенки — «планковский живот», положительный знак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости перистальтические шумы не выслушиваются. При подозрении на каловый перитонит рекомендуется срочное обследование, которое включает следующие методы:

Причины заболевания

Каловый перитонит — это воспаление брюшины, при котором содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Он проявляется сильными диффузными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Характерен внешний вид пациентов: бледный цвет кожи, заостренное и болезненное выражение лица, неподвижная поза. Диагностика включает клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопию, ультрасонографию и, при необходимости, лапароскопию. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, удаление источника (закрытие перфорации, анастомоз).Во-вторых, послеоперационный перитонит намеренно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя хирургическое вмешательство также является травмой. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативного повреждения тканей значительно снижается благодаря совершенствованию хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на травму подавляется многокомпонентной анестезией.

Что такое перитонит —

Специальный подъемник — подъемник, который вводится во время операции в соответствующее место путем отдельного прокола брюшной стенки под контролем предварительно введенного лапароскопа — обеспечивает осмотр различных В этом случае опытный эндоваскулярный хирург иногда может не только выявить причину проблемы, но и устранить ее путем санации ограниченного скопления экссудата, целенаправленного дренирования или даже ушивания ограниченного дефекта в туберкулезном органе. После адекватной хирургической санации перитонита большое значение имеет рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса. Выбор антибиотикотерапии зависит от нескольких важных факторов. Во-первых, во-вторых, перитонит, который понимается как первичный, вторичный и третичный. Для каждого из них характерен свой набор микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную эмпирическую терапию. После получения результатов микробиологического исследования проводится корректировка схемы приема антибиотиков, но только в случае их неэффективности.

Диагностика перитонита:

Спонтанный перитонит у взрослых часто возникает после дренирования асцита, вызванного циррозом печени, и при длительном перитонеальном диализе. Перитонит у женщин, вызванный переносом бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы, также был предложен в качестве одной из форм перитонита. Токсины — это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого и воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Токсемия поражает в первую очередь печень, затем другие органы.

Диагностика

— Трудности дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (панкреонекроз, дисбактериоз, системные заболевания, лекарственные болезни) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развития клинической картины абдоминального сепсиса;Затем следует рассмотреть вопрос о дренировании тонкой кишки. Она показана при наличии тяжелых признаков паралитической кишечной непроходимости. Обнаружение во время операции резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми живым фибрином стенками и темными пятнами подбрюшинного кровотечения должно рассматриваться как основание для дренирования кишечного тракта.

Патогенез (что происходит? ) при перитоните:

Перитонит — сложный, многофакторный процесс, поэтому трудно выбрать правило классификации, которое отражало бы тяжесть общих клинических симптомов и позволяло с определенной уверенностью прогнозировать исход лечения.Первичный перитонит составляет примерно 1% всех клинических случаев перитонита. Развивается у пациентов с тяжелым фоновым заболеванием, основными возбудителями являются пневмококки — Strept. pneumoniae и грамотрицательные бациллы — Esherichia coli, Klebsiella spp. Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, а инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Патогены передаются гематогенным путем или путем транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также от основного заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Наиболее часто применяемые препараты: аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III-IV (цефтриаксон, цефтазидим и др.),

Лечение перитонита:

В этом отношении становятся понятными данные, приведенные Н.И. Пироговым в его «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) — что до 5% раненых в живот с поврежденными внутренними органами выживают с образованием или без образования кишечных свищей. Следует помнить, что речь идет о том времени, когда лапаротомия еще не применялась при проникающих ранениях живота, а использовалось только рассечение раны «для лучшего дренирования гноя и пищевой пульпы». Сомнения, возникающие не только по клиническим данным, но и по травматогенезу, известному к моменту прибытия на место происшествия, являются показанием к активной диагностической тактике. Наиболее распространенным методом является лапарацентез с баллонным катетером, при котором промывание проводится отдельным катетером, направляемым в верхнюю (правую и левую) и нижнюю (правую и левую) стороны

Симптомы

Основным симптомом патологии является боль. Тяжесть боли зависит от этиологического фактора воспалительного процесса. При перфорации внутренних органов пациенты испытывают резкую, сильную боль, напоминающую «удар кинжалом». В первые часы после появления клинических симптомов боль локализуется в области органа, являющегося источником перитонита. Затем боль становится менее интенсивной, но приобретает диффузный характер.Как связаться с клиникой:Номер телефона нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальная связь). Секретарь клиники подберет для вас удобный день и время приема врача. Нажмите здесь, чтобы узнать координаты и направление. Более подробно обо всех услугах клиники можно узнать на ее сайте.

Какого врача вызвать в случае перитонита:

Трудности ранней диагностики послеоперационного перитонита во многом зависят от естественных симптомов, присутствующих в первые 3-4 дня, таких как болезненность и легкое сдавливание живота, учащенный пульс, лейкоцитоз, отсутствие кишечных шумов. Это еще больше осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают острые клинические признаки. Диагностика послеоперационного перитонита особенно трудна у пожилых, истощенных пациентов с тяжелым течением первичного лимфооттока, при этом клинические и лабораторные исследования позволяют выявить прогрессирующее нарастание эндогенного отравления. Возбудителями в таких ситуациях являются госпитальные штаммы, вегетирующие в специфических отделениях интенсивной терапии и отделениях общей хирургии. Эпидемиологический мониторинг микрофлоры и ее резистентности может быть очень полезен при выборе антибиотиков. В связи с частым появлением метициллин-резистентного золотистого стафилококка препаратами выбора становятся ванкомицин или тейкопланин (по данным литературы, весьма перспективным является также применение новой группы оксазолидиноновых антибиотиков, активных в отношении этого возбудителя — линкозамида «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем — особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).

Причина заболевания

Самый простой и быстрый способ — устранить источник перитонита. Объем вмешательства должен быть соизмерим с тяжестью состояния пациента, и процедуру не следует растягивать, стремясь во всех случаях радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Такие операции, как обширная резекция и экстирпация органов при перитоните, следует считать необходимым исключением. Не следует опасаться применения рентгеновского исследования с жидкими, водорастворимыми контрастными веществами. Это благоприятствует ранней диагностике несостоятельности анастомозов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также ранней диагностике спаечной кишечной непроходимости. У пациентов с перитонитом наблюдается достоверное повышение уровня лизосомальной фосфатазы (в 6-7 раз) и коллагеназы в сыворотке крови, а также достаточно высокий уровень свободного оксипролина. Последний является метаболическим предшественником зрелого, нерастворимого коллагена и никогда не образуется при распаде коллагена. Поэтому содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, который является основой для трансформации отложений фибрина, в активный процесс ограничения адгезии (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый и В.К. Вагнер, 1989). Вполне вероятно, что в осуществлении ограничительных процессов в перитонеальной полости участвуют и другие механизмы. Однако общеизвестно, что активность таких лимитирующих процессов является следствием индивидуальных особенностей реакции макроорганизмов на формирование инфекционно-деструктивного процесса в перитонеальной полости.Понимание паретической кишечной непроходимости при перитоните получило объективную основу с появлением работ по вегетативной, органной, метасимпатической нервной системе. Это относится к вегетативной интрамуральной нервной структуре органов, особенно кишечной стенки. В кишечнике эта интрамуральная вегетативная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим собственный ритмический механизм, расположенный в двенадцатиперстной кишке. Он производит импульс двигательной активности, называемый мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). В свою очередь, не каждый импульс реализуется в кишечнике, что приводит к сложной и нестабильной осциллографической картине.

Внутренний перитонит — лечение в Москве

Кишечная недостаточность при перитоните. При синдроме висцеральных нарушений, вызванных обширной системной воспалительной реакцией пространства.

Классификация

Основное отличие вторичного перитонита от третичного состоит в том, что клиника вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма, местными факторами покрытия брюшины до инфильтрации и развивающегося деструктивного процесса в одной части брюшной полости. Напротив, третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривается как неспособность защитных сил организма пациента дать адекватный ответ (как на системном, так и на местном уровне) на инфекционный процесс, развивающийся в брюшной полости. В случае перитонита эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (табл. 13.1). Большое количество публикаций по этому показателю и накопленный опыт позволяют все чаще использовать его для рандомизации определенных групп пациентов с перитонитом в различных исследованиях. Подчеркивается, что его использование в лечении конкретного пациента практикующим врачом не дает объективного отражения динамической картины перитонита.

Симптомы фекального перитонита

Все вместе служит выражением общего пускового механизма — универсальной для всего живого воспалительной реакции на вредные воздействия (механические, химические, термические), включая влияние патогенной микробиоты.Во-первых, любая классификация является произвольной и поэтому не может полностью исключать какие-либо противоречия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и преследовать вполне конкретную практическую цель: обеспечить дифференцированный подход к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, пусть не совершенная, но согласованная и общепринятая классификация всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в силу общепатологического смысла, но не общепринятыми вариантами классификации.

Лечение перитонита:

При повышенном внутрибрюшном давлении, развивающемся после закрытия брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу диффузного перитонита, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального воспаления брюшной полости наблюдается у пациентов со злокачественными опухолями, у пожилых и ослабленных людей. Профилактика заключается в устранении возможных причин возникновения калового перитонита.

Что такое перитонит —

По данным литературы, давление ниже 10-15 мм рт. ст. клинически незначимо, 16-20 мм рт. ст. имеет второстепенное значение, 21-30 мм рт. ст. — умеренное, выше 30-35 мм рт. ст. — потенциально опасно. Следует сразу отметить, что данная градация является ориентировочной и ее основная цель — оценить динамику внутрибрюшного давления. После адекватного хирургического удаления очага перитонита на первый план выходит рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса. Выбор антимикробной терапии зависит от нескольких важных факторов. Первым и одним из самых важных является тип перитонита, т.е. первичный, вторичный, третичный. Для каждого из них характерен свой набор микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную эмпирическую терапию. После получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция схемы антимикробного лечения, но только в случае ее неэффективности.

Симптомы перитонита

преходящее (4-5 дней) торможение неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл таких преобразований заключается в ограничении вторичного некробиогенеза в поврежденных тканях, которые в определенной степени теряют свою индивидуальную специфичность и приобретают антигенные свойства.Согласно современным представлениям, в течении любого перитонита можно выделить несколько стадий. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под воздействием микробиологических факторов переходит в септическую фазу. За этим следует развитие синдрома множественной дисфункции органов (MODS) и токсического шока (TSST). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, четких взглядов на патогенез перитонита не существует.

Осложнения

При перитоните эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (табл. 13.1). Большое количество публикаций, посвященных этому показателю, и накопленный опыт позволяют все чаще использовать его для рандомизации определенных групп пациентов с перитонитом в различных исследованиях. Подчеркивается, что его использование во время лечения конкретного пациента врачом не является объективным отражением динамической карты.Декомпрессия тонкой кишки может быть достигнута достаточно эффективно путем назогастрального дренирования с использованием зонда Мюллера-Эботта. Особое значение имеет опорожнение и длительное дренирование начальной части тощей кишки (50-70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольший риск эндотоксемии. Важно обеспечить адекватный дренаж самого желудка, поскольку введение зонда нарушает функцию пилорической и сонной артерий, а количество кишечного содержимого, попадающего в желудок, может превысить дренажную способность зонда, вызывая регургитацию и регургитацию дыхательных путей. Чтобы избежать этого, недостаточно сделать отверстия в той части зонда, которая находится в желудке. Необходимо использовать отдельную трубку зонда, заканчивающуюся в желудке, или отдельный зонд, вводимый через другое носовое отверстие. Трубка остается в тощей кишке в течение 3-4 дней и удаляется, когда через нее перестает вытекать кишечное содержимое (не забудьте проверить проходимость зонда!) и при аускультации появляется кишечный шум. Если дренирование кишечного тракта связано с удалением спаек, образовавшихся в результате предыдущих операций, то тонкая кишка дренируется на всем ее протяжении, а зонд остается на 7-8 дней. Только при этих условиях он может выполнять свою скелетную функцию и устранять риск спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и долгосрочном послеоперационном периоде. Рекомендации по использованию истинной лапаростомии, когда брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются мазевыми тампонами или открытая рана живота перевязывается бактериальными камерами, являются критическими и, по-видимому, применимы только в исключительных случаях. Для более объективной оценки возможности самостоятельного восстановления моторики кишечника при перитоните иногда используют определение режима внутривенного кровотока с помощью трансиллюминальной тензометрии. Отсутствие пульсирующего внутриартериального кровотока и падение трансиллюминационного артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже свидетельствует о глубоких ишемических изменениях внутрипросветного аппарата и является показанием к дренированию кишечного тракта.

Симптомы перитонита:

Фекальный перитонит характеризуется неблагоприятным течением. При отсутствии медицинской помощи смертность составляет 100%. При успешном лечении фекального перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10% и достигает 30% в тяжелых случаях. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%. Основной причиной продолжающегося обсуждения перитонита является расплывчатость первоначальной концепции, которая позволяет расширять клиническую проблему по своему усмотрению. Следовательно, случаи смертельных и не угрожающих жизни форм перитонита могут быть перепутаны при групповом анализе.

Таким образом, когда подобные ситуации развиваются вторично после повторной эвтаназии, в результате чего образуется рана с фиксированным краем брюшной стенки, дно которой составляют петли кишечника, их следует изолировать от прямого контакта с внешней средой.Иммунологические факторы выражаются клинически через местную воспалительную реакцию в месте повреждения или инфекционно-воспалительного разрушения, через системный воспалительный ответ организма на инфекционно-деструктивный очаг, а также через специфический каскад иммуноцитогенеза. От последнего во многом зависит эффективность антиинфекционных защитных факторов организма.

Причины заболевания

В качестве первичного перитонита (1-5%) предлагается выделять те формы заболевания, при которых процесс развивается без нарушения целостности внутренних органов, а перитонит возникает в результате спонтанного гематогенного переноса микроорганизмов на брюшинную оболочку или просачивания специфических моноинфекций из других органов. Первичный перитонит является одним из видов первичного перитонита: — спонтанный перитонит у детей; спонтанный перитонит у взрослых; туберкулезный перитонит. Лечение SIAH является исключительно хирургическим. В 93% случаев лапаротомия и освобождение внутренних органов с созданием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающегося ПОН. Средняя продолжительность лапаростомии в этой ситуации составляет 2-4 дня.

Общая информация

Возникновение сомнений, обусловленных не только клиническими данными, но и известными на момент поступления особенностями травматогенеза, является показанием для активной диагностической тактики. Чаще для этого при физикальном обследовании пациента хирургом при защитном тонусе мышц передней брюшной стенки — «планковский живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга — определяют левый и нижний (правый и левый) живот. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов.

Патогенез

Проблема перитонита в последние десятилетия не избежала тенденции к созданию шкал и сложных математических индексов для характеристики тяжести общего состояния при сложных патологических процессах.Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального перитонита наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, пожилых и ослабленных людей. Профилактика фекального перитонита требует устранения возможных причин фекального перитонита. Обнаружение мелких признаков во время динамического наблюдения здесь недопустимо. Катетеризация мочевого пузыря и определение внутрипузырного давления являются наиболее доступными и клинически эффективными диагностическими инструментами для выявления повышения внутрибрюшного давления. Facies Hyppocratica является основанием для экстраполяции внутрипузырного давления на абдоминальное давление с антисептическим раствором (широко использовалось в прошлом). При осмотре брюшной полости может быть выявлена асимметрия, при этом брюшная полость не участвует в дыхании. На Если подобная ситуация развивается в результате повторных выбросов, приводящих к образованию фиксированной раны брюшной стенки с кишечными петлями на дне, их следует изолировать от прямого контакта с внешней средой.

Лечение перитонита:

Иммунные факторы при перитоните и абдоминальном сепсисе. Это по сути универсальные механизмы иммуногенеза, специфичные для каждой формы хирургической инфекции. Применительно к конкретной нозологической форме — острому перитониту и обсуждаемому в связи с ним абдоминальному сепсису — целесообразно остановиться на некоторых особенностях проявления иммунологических факторов, имеющих значение в динамике патологического процесса, его исходе, а потому оказывающих существенное влияние на организацию и содержание многокомпонентных лечебных мероприятий. Два направления комплексного лечения абдоминального сепсиса, вызванного обширным перитонитом, имеют определенные особенности: обеспечение адекватного питания в катаболическую фазу послеоперационного периода и антимикробная терапия.

Что такое перитонит —

Для этого после кратковременной подготовки дезинфицирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают рассеченным перфорированным (дермотомическим) лоскутом свободного аутотрансплантата. Ущерб, нанесенный ложной грыжей брюшной стенки, вызванной этой методикой, «компенсируется» предотвращением смерти пациента от обширного перитонита или образования множественных тонкокишечных свищей. Обратная ситуация может возникнуть при тяжелой сочетанной шоковой травме, одним из компонентов которой является повреждение внутренних органов брюшной полости. В этом случае имеется несколько очагов травматического разрушения тканей, с образованием первичного и вторичного некроза одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и отмирающие ткани в различных областях тела становятся «чужеродными» для организма и вызывают системную воспалительную реакцию. Организм отвечает на эту ситуацию развитием компенсаторного противовоспалительного системного ответа (CARS) (R. Bone et al., 1997), физиологический смысл которого заключается в подавлении аутоиммунных механизмов повреждения тканей, находящихся в критическом состоянии.

Общая информация

Далее обсуждается дренаж тонкой кишки. Она показана при наличии явных признаков паралитической кишечной непроходимости. Обнаружение во время операции резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми живым фибрином стенками и темными пятнами подглоточного кровоизлияния следует считать основанием для дренирования кишечного тракта.Пожилые пациенты с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, а также травмированные пациенты с сопутствующими повреждениями органов грудной клетки с трудом переносят назогастральное дренирование. В их случае можно рекомендовать ретроградное дренирование через подвздошную кишку с использованием энтеростомии по И.Д. Житнюку. Для этого на стенку подвздошной кишки накладывается кисетный шов на расстоянии 20-60 см от илеоцекального угла. Дренажная трубка вводится через прокол в центре мешочка и продвигается проксимально до уровня связки Трейтца. По мере продвижения трубки кишечник опорожняется с помощью электрического отсоса. Стенка кишечника вокруг толстой кишки фиксируется к брюшине через отдельный разрез в левой подвздошной области. При достаточной подвижности катетеризация может быть проведена по той же методике. Если источник перитонита находится в верхней части брюшной полости и наиболее выраженные поражения затрагивают проксимальные отделы тощей кишки, более показана гастростомия с дренажной трубкой, введенной дистальнее связки Трейтца.

Диагностика

Перитонит — сложный многофакторный процесс, поэтому очень трудно выбрать правило классификации, отражающее тяжесть общих клинических признаков и позволяющее уверенно прогнозировать исход. При обширном воспалении фекалий решающим фактором является отравление, нарушающее все функции организма. Токсины — это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого и воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Токсемия в первую очередь поражает печень, затем другие органы.

Комментарии к статье

— длительное существование синхронных и метахронных воспалительных очагов, средства дренирования или искусственного ограничения которых (катетеры, дренажи, тампоны) являются источником потенциальных эндогенных и экзогенных реинфекций; первое направление предусматривает внедрение, наряду с современными технологиями парентерального питания, методов раннего энтерального питания со специальными составами питательных веществ и однократного питания, использование комбинации современных и передовых технологий. При невозможности кормления через зонд (локализация источника перитонита в верхней части брюшной полости) для этой цели может быть использована энтеростомия в начальных сегментах тощей кишки с применением эндовидеохирургической техники. Опыт немногочисленных обсервационных исследований этого метода на сегодняшний день позволяет положительно оценить его перспективы.

Фекальный перитонит — лечение в Москве

Целенаправленные исследования показали, что у больных с изолированным перитонитом достоверно повышается щелочная фосфатаза лизосомальные ферменты многоядерных лейкоцитов (в 6-7 раз) и коллагеназа сыворотки крови в сочетании с достаточно высоким уровнем свободного оксипролина. Последний является метаболическим предшественником зрелого, нерастворимого коллагена и никогда не образуется при распаде коллагена. Поэтому содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, лежащего в основе трансформации отложения фибрина, в активный процесс, ограничивающий адгезию (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый и В.К. Вагнер, 1989). Возможно, что в осуществлении ограничительных процессов в перитонеальной полости участвуют и другие механизмы. Однако общеизвестно, что активность таких лимитирующих процессов является следствием индивидуальных особенностей реакции макроорганизмов на формирование инфекционно-деструктивного процесса в перитонеальной полости.Системные нарушения при перитоните характеризуются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические проявления системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.

Другие заболевания группы «Заболевания желудочно-кишечного тракта»:

Эта ситуация, похоже, действительно отражает современное положение дел. Таким образом, термины «полный», «тотальный» перитонит являются скорее патолого-анатомическими, чем клиническими категориями, поскольку стремление обеспечить, например, полное покрытие брюшины воспалительным процессом во время операции сопряжено с неизбежной, неоправданной дополнительной травмой.Фекальный перитонит, как и другие формы перитонита, возникает при участии бактериальных агентов. Он вызывается бактериями в просвете кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует несколько патологических состояний, вызывающих инфицирование брюшины фекальным содержимым:

Классификация

Одной из целей хирургии является создание условий для полной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Этого можно достичь различными способами, в зависимости от обстоятельств. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение антисептическим раствором (до сих пор широко используемые растворы с антибиотиками, как показали мета-исследования, не имеют преимуществ перед обычными антисептиками и в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности)! Для этого дренажную трубку диаметром 3-4 мм с многочисленными перфорациями вводят поперечно по всей длине в брюшную полость через проколы в правом и левом подреберье. Оба конца трубки используются для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения раствора в брюшную полость. При необходимости на 10-15 см ниже первой трубки аналогичным образом вводится вторая трубка. Оснащение операции специальным лифтом — подъемником, который может быть введен в нужное место путем отдельного прокола брюшной стенки под контролем предварительно введенного лапароскопа, обеспечивает осмотр различных участков брюшной полости без объемной инсуффляции газа. Опытный хирург, выполняющий эндовидэктомию, может не ограничиваться простым выявлением причины проблемы, а лечить ее путем санации ограниченного скопления экссудата, направленного дренирования или даже ушивания ограниченного дефекта полого органа.

Симптомы перитонита

Абдоминальный сепсис — одно из наиболее устоявшихся и признанных в мире обозначений генерализованной инфекции, основанной на локализации источника. Это системный воспалительный ответ в ответ на инфекционно-воспалительный деструктивный процесс в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. В нашей стране тяжесть диффузного перитонита долгое время оценивалась в зависимости от длительности заболевания при постановке диагноза — до 24 часов, до двух суток, более двух-трех суток, а также наличия или отсутствия паралича кишечника.

МКБ-10

В отношении перитонита эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (Таблица 13.1). Большое количество публикаций по этому показателю и приобретенный перитонит у практикующего врача не дает объективного отражения динамической картины перитонита. Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности хирургического лечения и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального стоматита наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, пожилых и ослабленных людей. Профилактика включает устранение возможных причин фекального перитонита.

Патогенез

Многочисленные кишечные дисфункции вносят значительный вклад в патогенетические механизмы обширного перитонита. Они ухудшают выраженность клинических симптомов и значительно снижают эффективность большинства методов интенсивной терапии.Фекальный перитонит — это воспалительное заболевание брюшины, при котором содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Он проявляется сильными диффузными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Пациенты имеют характерный внешний вид: бледный цвет кожи, заостренное и болезненное выражение лица и неподвижная поза. Диагностика включает клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопию, ультрасонографию и, при необходимости, лапароскопию. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, удаление источника (ушивание перфорации, наложение анастомоза).

Симптомы перитонита:

При параличе кишечника включается другой механизм — нарушение внутрипеченочной микробной экосистемы. В этом случае определенные микроорганизмы, которые в условиях гипоксии мигрируют в верхний отдел тонкой кишки и погибают там из-за накопления пищеварительных ферментов, погибают, выделяя эндотоксины и экзотоксины. Последние способствуют нарушению сократимости мышц кишечника, замыкая порочный круг нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при перитоните.Низкоконцентрированные полиионные растворы (до 100-150 мл на 1 кг массы тела) во многом определяют содержание инфузионной терапии в первый день лечения. При этом устранение клеточной дегидратации должно рационально сочетаться с восполнением ЦВД, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений. В отделениях интенсивной терапии, оборудованных экспресс-лабораторией, целесообразно в первый день лечения разработать индивидуальную программу инфузионной терапии, которая корректируется в соответствии с основными показателями.

Диагностика перитонита:

В этом отношении становятся понятными данные, приведенные Н.И. Пироговым в его «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865), что до 5% раненых в живот с повреждениями внутренних органов выживают с созданием кишечного свища или без него. Следует помнить, что это время, когда лапаротомия еще не использовалась при проникающих ранениях живота, а применялось только рассечение раны «для лучшего дренирования гноя и алиментарной пульпы». В связи с приведенной классификацией необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит, вызванный перфорацией внутренних органов, и воспалительно-деструктивные поражения, включенные в одну рубрику, могут иметь некоторые качественные различия. Таким образом, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно происходит в полости брюшины, до этого не охваченной воспалительным процессом. Это отличает данную форму перфоративного перитонита от, например, перитонита, вызванного деструктивным аппендицитом, гангренозным холециститом, дивертикулитом тонкого и толстого кишечника, когда перфорация происходит в результате воспалительно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перипроцедурным воспалением. Однако частота и тяжесть воспалительной реакции брюшины в первом и втором случаях могут значительно отличаться у разных людей, что затрудняет их однозначное разграничение. Поэтому представляется разумным рассматривать оба сорта под одним заголовком. Множество источников инфекции, создающих мощный потенциал эндогенной интоксикации, вызывающей активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных веществ, бактериальных эндотоксинов и продуктов системной метаболической недостаточности, делает единственным методом лечения перитонита хирургическое вмешательство в кратчайшие сроки. Размер хирургического вмешательства выбирается с учетом гемодинамических условий и функциональных возможностей организма. Цель операции — удаление или уменьшение источника воспаления, рациональное обеззараживание и дренирование брюшной полости. Существует 2 типа хирургической тактики:

Общая информация

Известно, что интенсивность местной воспалительной реакции в очаге инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта фагоцитарной активности макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что вызывает дополнительную активацию макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование каскада кортикостероидных гормонов, что способствует усилению интенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, если источник инфекции сохраняется или не полностью устраняется (что, как уже упоминалось выше, является одним из решающих условий развития абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза, может развиться порочный круг, способствующий не только усилению местного воспаления, но и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке и соответствующему повышению напряженности системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине при прорыве изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местных инфекционно-деструктивных воспалительных заболеваний органов брюшной полости и, в частности, деструктивных форм острого аппендицита, холецистита или панкреатита.Согласно литературным данным, давление ниже 10-15 мм рт. ст. является клинически незначимым, 16-20 мм рт. ст. — малозначимым, 21-30 мм рт. ст. — умеренным, а выше 30-35 мм рт. ст. — потенциально опасным. — потенциально опасным. Следует сразу отметить, что данная градация является ориентировочной и ее основная цель — оценить динамику внутрибрюшного давления. Появление клинических признаков СИАГ вместе с повышением внутрибрюшного давления позволяет провести раннюю диагностику.

Бовиный перитонит — лечение в Москве

Во-первых, это предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, дает возможность повторить запрограммированную санацию брюшной полости через день — два, в случае если хирург не удовлетворен ходом первой операции. Иногда для этого брюшную стенку фиксируют временными швами или застегивающим устройством типа «молния», что некоторые хирурги не совсем точно называют «лапаростомией».Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежностью механического введения препарата.

Симптомы

Третий комментарий касается посттравматического перитонита. Необходимо сделать акцент на этой форме. Это отражает принципиальные различия между перитонитом как осложнением травмы живота и перитонитом, вызванным последующими воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Различия связаны, прежде всего, с иммунным статусом пациентов. В первом случае (травма) нарушение целостности внутренних органов происходит внезапно, в условиях относительного здоровья и активной жизни. В этом случае, когда мы говорим о тяжелой сочетанной травме, типичным элементом общей реакции организма становится В результате гипоксии, вызванной нарушением моторики кишечника, развивается распространенная кишечная недостаточность, которая распространяется на секреторную и резорбтивную функцию, нарушая пропорциональность этих процессов. До 6-8 литров жидкости в день выделяется в просвет невовлеченного кишечника с пищеварительными секретами, но по мере прогрессирования заболевания она реабсорбируется, оставляя в фекалиях лишь 200-250 мл. При парезе гипоксия кишечной стенки приводит к нарушению активной реабсорбции. Это приводит к переполнению кишечных петель жидким содержимым. По этой же причине, однако, нарушается другая пищеварительная функция кишечной стенки — барьерная, которая обеспечивает избирательное прохождение через кишечную стенку продуктов пищеварения, поступающих извне. Токсические продукты из просвета кишечника проникают во внутреннюю среду, способствуя каскаду эндотоксемии.

Что провоцирует/вызывает перитонит:

Можно сказать, что основное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что клиника вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма, местными факторами покрытия брюшины для проникновения инфекции и деструктивным процессом, развивающимся в одной части брюшной полости. Напротив, третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривается как неспособность защитных сил организма пациента дать адекватный ответ (как на системном, так и на местном уровне) на инфекционный процесс, развивающийся в брюшной полости.Симптомы общей интоксикации играют важную роль в клинической картине. Кожа становится бледной и землистой, иногда проявляется желтуха. Черты лица заострены, а глаза запавшие. Температура тела обычно повышается до 38-39° C, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Часто наблюдается поверхностное дыхание и учащенный пульс.

Лечение перитонита:

Возбудители обычно представлены как отдельные инфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако в литературе имеются данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемых популяций пациентов. У сексуально активных женщин основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У пациентов, проходящих перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфекцией, вызванной грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa. Последовательность событий при прогрессирующем перитоните можно изобразить следующим образом. Первоначально под влиянием воспаления париетальной и особенно висцеральной брюшины рефлекторно подавляется способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируемой центральными нейроэндокринными механизмами. Функция регулятора ритма сохраняется, но индукция ИМК подавляется. На этом этапе парез можно подавить, включив в комплексное лечение перитонита различные блокады с местным анестетиком — корешковый блок брыжейки, сакроспинальный блок или, что наиболее эффективно, эпидуральный блок. С другой стороны, в случае естественного развития патологического процесса паретическая дилатация кишечных петель и переполнение их содержимым приводит к ишемии кишечной стенки и гипоксии ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. Он теряет способность передавать импульсы, а затем и сами мышечные клетки становятся неспособными принимать их из-за глубоких нарушений клеточного метаболизма.

Другие заболевания в группе Болезни желудочно-кишечного тракта:

Первичный перитонит (1-5%) предлагается выделять те формы заболевания, при которых процесс развивается без нарушения целостности внутренних органов, а перитонит возникает в результате спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов на перитонеальную оболочку или просачивания специфических моноинфекций из других органов. Первичный перитонит является одним из видов первичного перитонита: — спонтанный перитонит у детей; спонтанный перитонит у взрослых; туберкулезный перитонит. К пациентам с риском возникновения СИАГ относятся те, у кого по разным причинам произошло увеличение объема внутренних органов в перитонеальной полости. К ним относятся пациенты с тяжелым, обширным перитонитом, требующим больших объемов инфузионной терапии в послеоперационном периоде. В эту группу также входят пациенты с кишечной непроходимостью, у которых по тем или иным причинам дренирование тонкой кишки не удалось.

Что должны принимать врачи, если у вас перитонит:

Системные нарушения при перитоните характеризуются быстро прогрессирующим обезвоживанием, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.В результате гипоксии, вызванной нарушением моторики кишечника, развивается универсальная кишечная недостаточность, которая также затрагивает секреторную и резорбтивную функции, нарушая баланс этих процессов. До 6-8 литров жидкости в день выделяется в просвет невовлеченного кишечника с пищеварительными секретами, но по мере прогрессирования заболевания она реабсорбируется, оставляя лишь 200-250 мл в фекалиях. При парезе гипоксия кишечной стенки приводит к нарушению активной реабсорбции. Это приводит к переполнению кишечных петель жидким содержимым. Однако по той же причине нарушается и другая пищеварительная функция кишечной стенки — барьер, обеспечивающий избирательное прохождение продуктов кишечного пищеварения через просвет кишечника во внутреннюю среду, что способствует возникновению каскада эндотоксемии.

Что провоцирует/вызывает перитонит:

Особую диагностическую и терапевтическую проблему представляет собой третичный перитонит. Этот термин относится к перитониту, который иногда называют «персистирующим» или «рецидивирующим» перитонитом. Обычно он поражает пациентов, переживших экстремальные чрезвычайные ситуации, у которых механизмы противоинфекционной защиты были сильно ослаблены. Течение такого перитонита характеризуется стерильной клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерной эндотоксемии. В качестве основных факторов риска развития третичного перитонита обычно рассматриваются следующие: для более объективной оценки возможности восстановления моторики кишечника при перитоните иногда используется режим внутрипросветного кровотока, определяемый с помощью трансиллюминальной тензометрии. Отсутствие пульсирующего внутрипузырного кровотока и падение артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже, обнаруженное при трансиллюминальном исследовании, указывает на глубокие ишемические изменения внутригрудного аппарата и считается показанием к дренированию кишечной трубой.

Патогенез (что происходит?) при перитоните:

В связи с представленной схемой следует сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит вследствие перфорации внутренних органов и воспалительно-деструктивные поражения, включенные в одну рубрику, могут иметь некоторые качественные различия. Таким образом, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно происходит в полости брюшины, до этого не охваченной воспалительным процессом. Это отличает данную форму перфоративного перитонита от, например, перитонита, вызванного деструктивным аппендицитом, флегмонозно-гангренозным холециститом, дивертикулитом тонкой и толстой кишки, когда перфорация возникает в результате воспалительно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перитонитом. Однако частота и тяжесть воспалительной реакции брюшины в первом и втором случаях могут значительно отличаться у разных людей, что затрудняет их однозначное разграничение. Этиологический фактор часто отражается в эпизодических терминах аппендэктомия, перфорация, рана, огнестрел, новообразование и другие формы перитонита, которые упоминаются или настойчиво вводятся в медицинскую литературу без ссылки на единую систематику перитонита. Многие такие обозначения являются спорными и не могут считаться общепризнанными. Один из приемлемых вариантов единой систематики перитонита по этиологическому принципу был предложен в нашей стране В.С. Савельевым и соавторами (2000). Он основан на выделении трех этиологических категорий: первичный, вторичный и третичный перитонит. Вы хотите узнать более детальную информацию о Перитонита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или вам нужно обследование? Запишитесь на прием к врачу — Eurolab всегда к вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят пациента, изучат внешние признаки, помогут определить заболевание на основании симптомов, проконсультируют пациента и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для пациентов 24 часа в сутки.Системные нарушения при перитоните характеризуются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические симптомы системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.

Диагностика перитонита:

Трудности ранней диагностики послеоперационного перитонита во многом зависят от таких естественных симптомов в первые 3-4 дня, как болезненность и умеренное растяжение живота, пульс, лейкоцитоз, отсутствие кишечных шумов. Это еще больше осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают острые клинические признаки. Диагностика послеоперационного заболевания особенно трудна из-за тяжести основного заболевания или его сопутствующего состояния. Не существует абсолютных признаков для распознавания начала перитонита в послеоперационном периоде, а правильная организация лабораторных исследований позволяет выявить постепенное нарастание эндогенного отравления.

Комментарии к статье

Однако в отношении париетальной и висцеральной брюшины эти факторы играют особую самостоятельную роль в начальной фазе перитонита в связи с обширностью и высокой реактивностью рецепторного поля и микрососудистого русла. Это в первую очередь влияет на соотношение между демаркацией и распространением воспалительного процесса в брюшной полости. Давно известно, что однократное попадание инфекционного агента в полость брюшины, как правило, не приводит к развитию перитонита: необходим длительно действующий источник — неразрешенное поражение пустого органа или очаг деструкции. Это убедительно продемонстрировано экспериментальными данными: методика лечения перитонита, заключающаяся во введении стандартной дозы микробной взвеси в брюшную полость животного без повреждения пустого органа или создания очагов деструкции, хорошо переносится в большинстве случаев, и только в некоторых из них через несколько часов развивается фатальный инфектотоксический шок. Типичные симптомы перитонита отсутствуют в обоих случаях. Можно предположить, что летальный исход у животных в данном случае обусловлен быстрым абдоминальным сепсисом на фоне индивидуальной гиперреактивности. Напротив, повреждение пустого органа (прямой кишки) или создание очага разрушения (перевязка редуцированного аппендикса прямой кишки) позволяет воспроизвести полную программу перитонита в эксперименте на собаках. Рекомендации по выполнению истинной лапаростомии, когда брюшная стенка не ушита, а петли кишечника закрыты тампонами с мазью, или когда открытая рана живота обрабатывается в бактериальной камере, являются критическими и, вероятно, должны использоваться только в исключительных случаях.

MCB-10

Лечение СИАГ исключительно хирургическое. В 93% случаев лапаротомия и выделение внутренних органов с созданием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающегося ПОН. Средняя продолжительность лапаростомии в этой ситуации составляет 2-4 дня.Диагноз «перитонит» обычно относится к любой форме или степени перитонита. Воспалительные и деструктивные заболевания брюшной полости являются наиболее частой причиной (до 80%) различных форм перитонита, который, за редким исключением, является осложнением местных, органных инфекций и воспалений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, различных отделов тонкого и толстого кишечника, аппендикса, печени, поджелудочной железы, органов малого таза у женщин. Из них на перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки приходится около 30%, на деструктивный аппендицит — 22%, на заболевания толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Пациенты с последствиями закрытых ран и травм представляют собой особую группу. Противогрибковые препараты вводятся через многочисленные перфорационные отверстия вдоль той части трубки, которая находится в брюшной полости. Оба конца трубки используются для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения раствора в брюшную полость. При необходимости другой конец вставляется ниже первой трубки на расстоянии 10-15 см. По данным Д. Фрая, примерно в 10% случаев возникает перитонит. Возбудителями в таких ситуациях являются госпитальные штаммы, вегетирующие в некоторых отделениях интенсивной терапии и отделениях общей хирургии. Эпидемиологический мониторинг микрофлоры и ее резистентности может быть очень полезен при выборе антибиотиков. В связи с частым появлением метициллин-резистентного золотистого стафилококка препаратами выбора становятся ванкомицин или тейкопланин (по данным литературы, весьма перспективным является также применение новой группы оксазолидиноновых антибиотиков, активных в отношении этого возбудителя — линкозамида «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем — особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).Во-первых, это предотвращает негативные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые несколько дней после операции, а во-вторых, позволяет провести вторую запрограммированную санацию брюшной полости через день или два, если хирург не удовлетворен усилиями по санации во время первой операции. Иногда для этого брюшную стенку фиксируют импровизированными швами или застежкой-молнией, что некоторые хирурги не совсем точно называют «лапаростомией».

Классификация

В первый день лечения используют полиионные растворы низкой концентрации (до 100-150 мл на кг массы тела). Однако устранение клеточной дегидратации должно рационально сочетаться с восполнением ЦВД, восстановлением кислотно-основных соотношений. В условиях отделения интенсивной терапии, оснащенного экспресс-перитонитом. Управляемый процесс гармонизации последовательной гемодилюции. Завершение этого процесса  Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся российским иммунологом В.М. Безредко. С тех пор понимание механизмов местного иммунитета, или устойчивости к инфекции отдельных органов, значительно развилось.

Диагностика перитонита

Абдоминальный сепсис — одно из наиболее устоявшихся и международно признанных профессиональных обозначений генерализованной инфекции в зависимости от места ее источника. Это системный воспалительный ответ в ответ на инфекционный деструктивный процесс, происходящий в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. На первичный перитонит приходится около 1% всех клинических случаев перитонита. Первичный перитонит возникает у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями, а основными возбудителями являются пневмококки (Strept. pneumoniae) и грамотрицательные палочки (Esherichia coli, Klebsiella spp.). Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, а инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Патогены передаются гематогенным путем или путем транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также от основного заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Наиболее часто используемые препараты — аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III-IV (цефтриаксон, цефтазидим и другие, цефепим).

Что такое перитонит —

Предоперационная подготовка начинается сразу после постановки диагноза и завершается в операционной, затем переходят к анестезиологическому обеспечению. Хирургическое вмешательство при обширном (диффузном) перитоните всегда проводится под мультисистемной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Фекальный перитонит систематизируется в зависимости от степени поражения. Местный процесс — это наиболее легкая форма, когда воспаление локализуется на ограниченном участке брюшной полости. Неблагоприятные варианты включают диффузный перитонит с несколькими этажами брюшной полости и полный перитонит. По этиологии фекальный перитонит можно разделить на 2 группы:

Другие заболевания ЖКТ:

Рекомендации по выполнению истинной лапаростомии, когда брюшная стенка не ушита, а петли кишечника покрыты мазевыми тампонами, или когда открытая рана живота обрабатывается в палатах с бактериальной средой, являются критическими и, вероятно, должны использоваться только в исключительных случаях.Перитонит — сложный, многофакторный процесс, поэтому очень трудно подобрать правила классификации, которые отражали бы тяжесть общих клинических проявлений и позволяли с определенной достоверностью прогнозировать исход лечения.

Другое по теме

Все они в совокупности выражают единый пусковой механизм — воспалительный ответ на вредные воздействия (механические, химические, термические), включая действие патогенной микробиоты, который является универсальным для всех живых организмов. Дело осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают клинические симптомы. Диагностика заболеваний, связанных с послеоперационным периодом, особенно трудна. Не существует абсолютных признаков, позволяющих распознать начало перитонита в послеоперационном периоде. Для этого используются клинические и лабораторные тесты, позволяющие выявить постепенное нарастание эндогенного отравления.

Симптомы перитонита:

Применительно к организму человека воспаление — это изменение сосудистого русла, соединительной ткани и крови. Его положительное значение заключается в удалении «чужеродного», органического или неорганического повреждающего агента и восстановлении морфофункционального состояния поврежденной ткани. В воспалительной реакции обычно выделяют несколько взаимосвязанных процессов: Фекальный перитонит, как и другие формы перитонита, вызывается бактериальными агентами. Возбудителями являются микроорганизмы, попавшие в просвет кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует множество патологических состояний, которые вызывают инфицирование брюшины каловым содержимым:

Фекальный перитонит — лечение в Москве

Если вы хотите задать вопрос врачу, воспользуйтесь разделом онлайн-консультации, вы сможете найти ответы на интересующие вас вопросы и прочитать советы по уходу за собой. Если вас интересуют отзывы о клиниках и врачах — попробуйте найти информацию в разделе Вся медицина. Вы также можете зарегистрироваться на медицинском портале Eurolab, чтобы быть в курсе последних новостей и информации с сайта, которые будут автоматически отправляться на ваш адрес электронной почты. Известно, что интенсивность местной воспалительной реакции в очаге инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта фагоцитарной активности макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что вызывает дополнительную активацию макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование кортикоген-адреналового гормонального каскада, который способствует повышению интенсивности воспаления слизистой оболочки и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке, тем самым увеличивая напряженность системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине при прорыве изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местного инфекционно-деструктивного воспалительного процесса после любой лапаротомии и преходящего торможения моторики кишечника, либо возникает в результате закрытой травмы живота на фоне сочетанной травмы и шока. Во-вторых, необходимо обсудить дифференциальную диагностику различных степеней тяжести клинического течения перитонита, от которой зависит выбор рационального подхода к лечению.

Что такое перитонит —

Проблема перитонита не избежала в последние десятилетия тенденции к созданию шкал и сложных математических индексов, характеризующих тяжесть общего состояния при сложных патологических процессах.При физикальном обследовании пациента хирург отмечает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный жир». При аускультации брюшной полости перистальтические шумы не выслушиваются. При подозрении на фекальный перитонит показано срочное обследование с применением следующих методов:

Диагноз

По данным Д. Фрая, на фекальный перитонит приходится примерно 10% всех перитонитов. Возбудителями в таких ситуациях являются госпитальные штаммы, вегетирующие в некоторых отделениях интенсивной терапии и отделениях общей хирургии. Эпидемиологический мониторинг микрофлоры и ее резистентности может быть очень полезен при выборе антибиотиков. В связи с частым вовлечением метициллин-резистентного золотистого стафилококка препаратами выбора становятся ванкомицин или тейкопланин (по данным литературы, новая группа оксазолидиноновых антибиотиков, активных в отношении этого возбудителя — линкозамид «Зивокс» — также является очень перспективной). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем — особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).Также следует избегать рентгеноскопии с водорастворимыми контрастными веществами. Это способствует раннему выявлению несостоятельности анастомозов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также раннему выявлению спаечной кишечной непроходимости.

Осложнения

Воспалительный процесс в брюшной полости носит ограниченный и распространяющийся характер. Первая линия обороны, где происходит начальная фаза воспалительного процесса в брюшине, является зоной действия факторов «местного иммунитета». Это еще не специфическая реакция организма на формирование внутри него инфекционного очага, направленная на презентацию инфекционного агента и представляющая собой истинную суть понятия иммунитета. Скорее, это реализация защитных факторов тканей, которые находятся в постоянной готовности и действуют как «хранители порядка» местного значения. В целом классификационно-диагностическая схема перитонита, разработанная под руководством ученого Б.С. Савельева, выглядит следующим образом: физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Ополаскивание проводится в щадящем режиме, без стимуляции. Повышенная устойчивость к инфекциям, вызванным Микроциркуляторные нарушения в виде сладжа, повышенной проницаемости сосудистой стенки, являются основным патогенезом СИАГ. Использование высокообъемной инфузионной и трансфузионной терапии при этих состояниях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Таков, в общих чертах, патогенез СИАГ.

Классификация

При абдоминальных воспалительно-деструктивных заболеваниях, напротив, начальный воспалительный ответ брюшины служит пусковым механизмом для иммуногенеза. Каскад цитокинов стимулируется по мере развития местного процесса; барьеры, ограничивающие гнойно-деструктивные очаги свободной брюшной полостью, могут привести к гипергликемической форме диссеминированного перитонита.

Диагностика перитонита:

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением во время операции биологических барьеров, ограничивающих область инфекционного процесса, и естественным Поэтому операцию при перитоните следует проводить в условиях создания терапевтических концентраций антибиотиков в крови и тканях. Целенаправленные исследования показали, например, что терапевтические концентрации пенициллина и цефуроксима достигаются через 50-60 мин после начала внутривенного введения. Следует учитывать тяжесть состояния пациента и не затягивать операцию, стремясь во всех случаях радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Операции типа обширной резекции и экстирпации органов при перитоните следует рассматривать как вынужденное исключение.

Симптомы фекального перитонита

Ранняя диагностическая релапаротомия показана при недостаточности неинвазивных методов диагностики. В зависимости от показаний различают два вида релапаротомии: запрограммированную (плановую) и по показаниям. Первую (программированную) релапаротомию выполняют, когда нет уверенности в полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или патоморфологических особенностей или сомнений в сохранении жизнеспособности фрагментов кишки без достоверных признаков развития некробиоза во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. При необходимости это можно сделать еще раз. Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся отечественным иммунологом В.М. Безредкой. С тех пор понимание механизмов местного иммунитета, или устойчивости отдельных органов к инфекции, значительно изменилось.

Патогенез (что происходит?) при перитоните:

Дренаж тонкой кишки может быть достигнут достаточно эффективно путем назогастрального дренирования с помощью зонда Мюллера-Эботта. Особое значение имеет опорожнение и длительное дренирование начальной части тощей кишки (50-70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольший риск эндотоксемии. Важно обеспечить адекватный дренаж самого желудка, поскольку введение зонда нарушает функцию пилорической и сонной артерий, а количество кишечного содержимого, попадающего в желудок, может превысить дренажную способность зонда, вызывая регургитацию и регургитацию дыхательных путей. Чтобы избежать этого, недостаточно сделать отверстия в той части зонда, которая находится в желудке. Необходимо использовать отдельную трубку зонда, заканчивающуюся в желудке, или отдельный зонд, вводимый через другое носовое отверстие. Трубка остается в тощей кишке в течение 3-4 дней и удаляется, когда содержимое кишечника перестает проходить через нее (обязательно проверьте проходимость зонда!) и когда при аускультации выслушивается кишечный шум. Если дренирование кишечного тракта связано с удалением спаек от предыдущих операций, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд остается на 7-8 дней. Только при этом условии он может выполнять свою скелетную функцию и устранять риск спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде обусловлена неизбежным механическим разрушением во время операции биологических барьеров, отделяющих очаг инфекционного процесса от естественного биоценоза кишечника. Поэтому хирургическое вмешательство при перитоните должно проводиться в условиях, создающих терапевтические концентрации противомикробных препаратов в крови и тканях. Целенаправленные исследования показали, например, что терапевтические концентрации пенициллина и цефуроксима достигаются в течение 50-60 минут после внутривенного введения.

Лечение фекального перитонита

Сомнения вызывают не только клинические данные, но и особенности травматогенеза, известные на момент поступления в стационар. Чаще всего для этой цели используется лапароцентез с помощью баллонного катетера с раздельным ведением катетера в верхнюю (правую и левую) и нижнюю (правую и левую) стороны при фекальном перитоните, имеющем неблагоприятное течение. Нелеченый фекальный перитонит в 100% случаев приводит к летальному исходу. При успешном лечении фекального перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях он достигает 30%. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%.

Общая информация

Завершая раздел о клинической классификации перитонита, следует сказать, что дискуссия на эту тему продолжается. Диффузный перитонит и Мангеймский индекс перитонита продолжают использоваться в качестве классификационных категорий в ведущих национальных хирургических журналах и в других публикациях крупных образовательных и исследовательских учреждений. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не должно быть искусственно форсированным. Он должен определяться на основе практических критериев, основанных на доказательствах.Однако в отношении париетальной и висцеральной брюшины эти факторы играют особую самостоятельную роль в начальном развитии перитонита в связи с обширностью и высокой реактивностью рецепторного поля и микрососудистого русла. Это в первую очередь влияет на соотношение процессов демаркации и распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Давно известно, что однократное попадание инфекционного агента в полость брюшины, как правило, не приводит к развитию перитонита: должен существовать длительно действующий источник — неразрешенное поражение пустого органа или очаг деструкции. Это было убедительно продемонстрировано экспериментальными данными: техника перитонита, заключающаяся во введении стандартной дозы микробной взвеси в брюшную полость животного без повреждения пустого органа или создания очагов деструкции, в большинстве случаев хорошо переносится, и только в некоторых случаях через несколько часов возникает фатальный инфектотоксический шок. Типичные симптомы перитонита отсутствуют в обоих случаях. Можно предположить, что летальный исход у животных в данном случае обусловлен быстро развившимся абдоминальным сепсисом на фоне индивидуальной гиперреактивности. Напротив, повреждение пустого органа (cecum) или создание очага деструкции (перевязка редуцированного аппендикса cecum) позволяет воспроизвести полную программу перитонита в эксперименте на собаках.

Симптомы перитонита

Ситуация в корне изменилась после того, как недавно в отечественной литературе появился термин «абдоминальный сепсис». (Савельев Б.С., Гельфанд Б.Р., 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным с достаточной точностью выделить фазы развития патологического процесса при перитоните, различая фазы: отсутствие симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок. Лаважная жидкость оценивается на наличие крови, воспалительного экссудата и содержимого пустых органов не только визуально, но и с помощью лабораторных тестов. Одновременно проводится активная диагностика внутрибрюшного кровотечения. Если сомнения сохраняются, лаваж повторяют через некоторое время.

Осложнения

Что касается определения диссеминированного перитонита, то его термины в различных публикациях расплывчаты и неоднозначны. Например, иногда предлагается называть перитонит диффузным, если он затрагивает от двух до пяти анатомических областей брюшной полости; если более пяти областей, то это диффузный перитонит. Е.Г. Григорьев и соавторы (1996) предлагают схему классификации послеоперационного перитонита, согласно которой воспалительное поражение от 20% до 60% брюшины следует классифицировать как диффузный перитонит, а более 60% — как рассеянный. Диффузный перитонит, в свою очередь, подразделяется на маргинальный и немаргинальный перитонит. Иммунные факторы выражаются клинически через местный воспалительный ответ в области повреждения или инфекции и воспалительной деструкции, через системный воспалительный ответ на очаг инфекции и деструкции, а также через специфический каскад иммуноцитогенеза. Последний фактор критически влияет на эффективность антиинфекционной защиты организма.

Что вызывает/вызывает перитонит:

Возбудители обычно представляются как моноинфекции, среди которых наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако в литературе имеются данные о преобладании других микроорганизмов, что указывает на неоднородность сравниваемой популяции пациентов. У сексуально активных женщин основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У пациентов, проходящих перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфекцией, вызванной грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa. Микроциркуляторные нарушения в виде седиментации, повышенной проницаемости сосудистой стенки являются ведущими в патогенезе СИАГ. Использование высокообъемной инфузионной и трансфузионной терапии при этих состояниях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Напротив, при воспалительных и деструктивных заболеваниях брюшной полости механизмом, запускающим иммуногенез, является первичная воспалительная реакция брюшины. По мере развития местного процесса стимулируется каскад цитокинов, и разрушение барьеров, ограничивающих проникновение гнойно-деструктивного очага в свободную брюшную полость, может привести к гипергликемической форме диссеминированного перитонита с соответствующими иммунологическими и клиническими последствиями.Следующим этапом хирургического лечения является санация брюшной полости. Этому моменту вмешательства следует уделить особое внимание. Его неполноценная функция не может быть компенсирована никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация заключается в дополнительной ревизии после удаления источника инфекции и тщательного удаления экссудата и патологического содержимого брюшной полости, а когда патологический процесс распространился на все отделы брюшной полости, лучшим методом интраоперационной санации является повторное промывание брюшной полости стерильными растворами. Обычно используется физиологический раствор или раствор хлоргексидина. Промывание проводится в щадящем режиме, не сбрасывая кишечные петли. Нагретый до 35-38°C раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишечника плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электрического отсасывающего насоса. Промывка осуществляется до получения «чистой воды». Твердые частицы пищевых масс, фекалий, фибриновых мембран и т.д. осторожно удаляются пинцетом или выбивалкой, смоченной в растворе новокаина. Для очищения брюшной полости обычно используется от 4 до 8 литров раствора.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта:

Релапаротомия по показаниям выполняется в любое время, независимо от времени. Решение принимает старший хирург на основании динамических наблюдений и деталей первичной операции. В релапаротомиях также участвует старший хирург, но всегда при участии врача, выполнявшего первичную операцию и более других знакомого с ней.Клинические проявления перитонита определяются, во-первых, локализацией первичного очага процесса и, во-вторых, местными и общими проявлениями непосредственно воспалительного процесса в брюшине. Клинические проявления, связанные с прямым источником перитонита, подробно обсуждаются в соответствующих главах учебника. В этом разделе рассматриваются только симптомы, связанные с перитонитом.

Что такое перитонит —

Самый простой и быстрый способ лечения источника перитонита — удалить его. Однако важно учитывать тяжесть состояния пациента и не затягивать операцию, стремясь во всех случаях радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Такие операции, как обширные резекции и иссечения органов при перитоните, следует считать необходимым исключением.Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде обусловлена неизбежным механическим разрушением во время операции биологических барьеров, отделяющих очаг инфекции от естественного биоценоза кишечника. Поэтому хирургическое вмешательство по поводу перитонита должно проводиться в условиях, обеспечивающих терапевтические концентрации противомикробных препаратов в крови и тканях. Целенаправленные исследования показали, например, что терапевтические концентрации пенициллина и цефуроксима достигаются в течение 50-60 мин после начала внутривенного введения. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.Общее ведение абдоминального сепсиса следует принципам, изложенным в главе IV настоящего руководства. Особого внимания заслуживают два направления комплексного ведения абдоминального сепсиса вследствие диссеминированного перитонита: нутритивная поддержка во время катаболической фазы послеоперационного периода и антибиотикотерапия.

Диагностика

При лечении третичного перитонита необходимо всегда помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто системного кандидоза. Поэтому необходимо тщательно контролировать все возможные области локализации с помощью периодического микробиологического мониторинга. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактической меры по сей день остается спорным вопросом. Большинство исследователей склоняются к мнению, что флуконазол или итраконазол не следует использовать для профилактики. Очень распространенная вера в профилактическую эффективность нистатина также является ложной из-за его очень низкой биодоступности. Он эффективен только при кандидозе полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В заключение раздела о клинической классификации перитонита следует отметить, что дискуссия на эту тему все еще продолжается. Ведущие национальные хирургические журналы и другие публикации крупных образовательных и исследовательских учреждений продолжают использовать диффузный перитонит и индекс Мангейма в качестве классификационных категорий. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не может быть искусственно форсировано. Она должна определяться практическими критериями доказательной медицины.

Симптомы фекального перитонита

В 1971 году была опубликована монография «Перитонит», в которой за основу оценки тяжести процесса была взята выраженность синдрома эндогенного отравления. К.С. Симонян выделял три фазы диффузного перитонита с естественным течением (без лечения): реактивную, токсическую и терминальную. Предложенный подход остался принципом дифференцированной тактики лечения и сравнения результатов лечения диффузного (обширного) перитонита за три десятилетия. Это позволило в некоторой степени согласовать мнения широкого круга хирургов и устранить неприемлемую вариабельность параметров смертности. Однако дифференциация фаз даже с использованием комплекса лабораторных и функциональных показателей остается довольно неопределенной. Фундаментальное представление о ключевых патогенетических механизмах каждой фазы перитонита со временем менялось, что привело к росту неудовлетворенности как недостаточно подробными критериями оценки тяжести заболевания, так и рубрикатором классификации.Повышение внутрибрюшного давления, возникающее после закрытия брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу распространенного перитонита, может привести к синдрому, сходному по клинической картине с синдромом множественной органной недостаточности. Следует отметить, что если типичная ПОН у пациентов с сепсисом, независимо от его природы, развивается в результате индукции воспалительного каскада микроорганизмами или их продуктами с последующими микроциркуляторными нарушениями в отдаленных органах, то повышение внутрибрюшного давления само по себе вызывает микроциркуляторные нарушения в спланхническом бассейне.

Симптомы перитонита:

В сомнительных случаях целесообразно подключение дополнительных рентгенологических методов исследования. Прежде всего, ультразвуковое исследование, которое может использоваться многократно в течение длительного времени и является очень информативным, если выполняется опытным радиологом. Он помогает определить скопление жидкости в определенных областях брюшной полости, выявить начальные признаки местных воспалительных нарушений подвижности и обнаружить инфильтративные процессы. Компьютерная томография, особенно с использованием спиральных компьютерных томографов последнего поколения, является довольно перспективным исследованием. Выявление зоны свободного газа или жидкости в брюшной полости, наряду с оценкой плотности массы, является важной информацией для постановки правильного диагноза.Развитие перитонита сопровождается массивным катаболизмом. Потребность организма в энергии и пластических ресурсах быстро возрастает. Пациенты с перитонитом должны получать в среднем не менее 2500-3000 ккал в сутки.

Симптомы перитонита

Основной целью клинической классификации является дифференциация тактики лечения. В этом смысле основное значение локализованного и диффузного перитонита полностью соответствует главной цели. В случае локального перитонита, начинающегося с доступа с удалением источника, санация пораженного участка с мерами по предотвращению распространения процесса решает проблему, тогда как в случае диффузного перитонита требуется обширная санация, часто с повторным промыванием брюшной полости. Имеющиеся для этого специальные лифты позволяют избежать необходимости массивной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно проводить ревизию и санацию различных участков брюшной полости. Ситуация существенно изменилась после введения в последние годы в отечественную литературу термина «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, можно было с достаточной определенностью выделить фазы патологического процесса при перитоните, различая следующие фазы: без симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок.всегда сопровождается специфической интерпретацией причинно-следственных связей. Вообще говоря, эндогенное отравление (или, другими словами, эндотоксемия) в условиях, связанных с хирургической патологией, представляет собой единый автокаталитический процесс, сочетающий в себе местные воспалительно-деструктивные нарушения, последствия системной мультиорганной дисфункции, патологическую трансформацию внутреннего (для организма) биоценоза и постепенно нарастающие системные нарушения тканевого метаболизма. Характерной особенностью эндотоксемии у хирургических больных является ее первоначальная зависимость от источников интоксикации, которые должны быть хирургически удалены, изолированы или дренированы.

К каким врачам следует обращаться в случае перитонита:

В результате гипоксии, вызванной нарушением моторики кишечника, развивается универсальная кишечная недостаточность, которая включает секреторную и резорбтивную функции, нарушая взаимосвязь между этими процессами. До 6-8 литров жидкости в день выделяется в просвет невовлеченного кишечника с пищеварительными секретами, но по мере прогрессирования заболевания она реабсорбируется, оставляя в фекалиях лишь 200-250 мл. При парезе гипоксия стенки кишечника приводит к нарушению активной реабсорбции. Это приводит к переполнению кишечных петель жидким содержимым. По этой же причине, однако, нарушается другая пищеварительная функция кишечной стенки — барьерная, которая обеспечивает избирательное прохождение через кишечную стенку продуктов пищеварения, поступающих извне. Токсичные продукты из просвета кишечника проникают во внутреннюю среду, способствуя развитию каскада эндотоксемии.Для удаления скопившейся жидкости в полости малого таза через разрез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, позволяющая проводить активную аспирацию с введением промывной жидкости через сосцевидный проток. Пациент располагается горизонтально, а подголовник кровати поднимается. Если требуется дополнительное дренирование боковых перитонеальных каналов, то оно также выполняется двухпросветными трубками через дополнительные проколы брюшной стенки.

Лечение перитонита:

Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся отечественным иммунологом В.М. Безредкой. С тех пор произошли значительные изменения в понимании механизмов местного иммунитета, т.е. устойчивости отдельных органов к инфекции. В случае неудачи неинвазивных методов диагностики показана ранняя диагностическая релапаротомия. В зависимости от показаний различают два вида релапаротомии: запрограммированную (плановую) и по показаниям. Первую (программированную) релапаротомию выполняют, когда нет уверенности в полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или патоморфологических особенностей или сомнений в сохранении жизнеспособности фрагментов кишечника без достоверных признаков развития некробиоза во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. При необходимости процедуру можно повторить.

Другое по теме

Лечение СИАГ исключительно хирургическое. В 93% случаев лапаротомия и освобождение внутренних органов с созданием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающегося ПОН. Средняя продолжительность лапаростомии в этой ситуации составляет 2-4 дня.Вы о чем-то беспокоитесь? Вы хотите узнать больше о перитоните, его причинах, симптомах, лечении и профилактике, течении болезни и диете после нее? Или вам нужно обследование? Запишитесь на прием к врачу — Eurolab всегда к вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят пациента, изучат внешние признаки, помогут определить заболевание на основании симптомов, проконсультируют пациента и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Eurolab открыт для вас 24 часа в сутки.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта:

Если вы уже сдавали какие-либо анализы, обязательно возьмите их результаты на консультацию к своему врачу. Если анализы не были сделаны, мы проведем необходимую работу в нашей клинике или с нашими коллегами в других клиниках. Предлагается выделять как первичный перитонит (1-5%) те формы заболевания, при которых процесс развивается без нарушения целостности внутренних органов, а перитонит возникает в результате спонтанного гематогенного переноса микроорганизмов в полость брюшины или переноса специфических моноинфекций из других органов. Первичный перитонит является одним из видов первичного перитонита: — Спонтанный перитонит у детей; спонтанный перитонит у взрослых; туберкулезный перитонит.

Комментарии к статье

Первичный перитонит — это воспаление брюшины, при котором содержимое кишечника проникает в брюшную полость. Он проявляется сильными диффузными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Пациенты имеют характерный внешний вид: бледный цвет кожи, заостренное и болезненное выражение лица и неподвижная поза. Диагностика включает клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопию, ультрасонографию и, при необходимости, лапароскопию. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, удаление источника (ушивание перфорации, анастомоз). Перечисленные характеристики экссудата (серозно-фиброзный, фиброзно-гнойный, гнойный) охватывают основные разновидности перитонита, используемые в практике хирургов, которые ориентируются на этот принцип классификации при постановке послеоперационного диагноза. Возможные произвольные дополнения не меняют сути дела.

Причины заболевания

При обширном (диффузном) перитоните источниками эндотоксемии являются: очаги травматического или инфекционно-воспалительного разрушения в органах брюшной полости, содержимое брюшной полости, взаимодействующее с высокореактивным и высокорезорбтивным перитонеальным полем, содержимое кишечника с его биохимическими и бактериальными агентами.Фекальный перитонит характеризуется неблагоприятным течением. При отсутствии медицинской помощи смертность составляет 100%. При успешном лечении фекального перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях он достигает 30%. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%.

Диагностика перитонита:

Во-первых, это предотвращает вредное воздействие повышенного внутрибрюшного давления в первые несколько дней после операции, а во-вторых, позволяет повторить запрограммированную санацию брюшной полости через один-два дня, если хирург не удовлетворен санитарными мерами во время первой операции. Иногда брюшная стенка фиксируется временными швами или застегивающимся устройством типа «молния», что некоторые хирурги не называют «лапаростомией». Фекальный перитонит, как и другие формы перитонита, вызывается бактериальными агентами. Возбудителями являются микроорганизмы, присутствующие в просвете кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии выделяют ряд патологических состояний, вызывающих инфицирование брюшины фекальным содержимым:

Что вызывает/вызывает перитонит:

Здесь важно подчеркнуть, что подбор, контроль и модификация схем приема антибиотиков должны осуществляться квалифицированным специалистом. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИГ) был впервые описан Кроном и др. в 1984 году как возможное осложнение после операции по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты. Впоследствии этому осложнению было посвящено множество исследований, и сейчас считается, что частота возникновения СИАГ в послеоперационном периоде (после абдоминальной хирургии) достигает 15-20%, но критические формы с развитием синдрома множественной органной недостаточности встречаются гораздо реже.

Желудочный перитонит — лечение в Москве

Наличие многочисленных рубцов на брюшной стенке после предыдущих операций является противопоказанием для обычного лапароцентеза. В этом случае целесообразно выполнить «микролапаротомию» в области, удаленной от рубца, с введением лапароскопа под визуальным контролем для проведения минимально инвазивного вмешательства с эндовидеохирургической поддержкой, как упоминалось ранее.Предоперационная подготовка, наряду с обычными гигиеническими мероприятиями, включает вышеперечисленные терапевтические области (за исключением экстракорпоральной детоксикации, которая предполагает первоначальное устранение или изоляцию источника эндотоксемии). Важно помнить, что определение достаточности предоперационной подготовки при обширном перитоните не имеет четких универсальных критериев. Считается, что для подавляющего большинства пациентов время подготовки не должно превышать полутора-двух часов. Учитывая некоторые индивидуальные различия, в зависимости от возраста пациента, массы тела (которая определяется приблизительно) и наличия сопутствующих заболеваний, общая схема предоперационной подготовки должна включать:

Прогноз и профилактика

Тахикардия является важным клиническим признаком. Увеличение частоты сердечных сокращений у пациентов, перенесших абдоминальную операцию, до 120-140 уд/мин при отсутствии выраженной гипертермии, без тенденции к снижению, несмотря на рациональную коррекцию ВСС, водно-электролитных нарушений и сердечно-легочной недостаточности, чаще всего свидетельствует о нарастающей эндогенной интоксикации вследствие развивающегося перитонита. Другим важным симптомом послеоперационного перитонита является стойкий парез кишечника, который не может быть устранен мерами по устранению гипертонуса симпатической нервной системы. Важным признаком развития ранних послеоперационных осложнений, которые могут быть причиной перитонита, является наличие так называемого «светлого промежутка», когда на фоне относительно благоприятного течения раннего послеоперационного периода в течение 3-4 дней наблюдается резкое изменение состояния, сопровождающееся тахикардией, сухостью языка, усилением пареза кишечника и нарастанием лабораторных признаков эндотоксемии. В продвинутых случаях отмечается «Facies Hyppocratica». При осмотре брюшной полости может быть выявлена асимметрия, при этом брюшная полость не участвует в дыхании. При пальпации живот напряжен и болезнен. Признаки Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны.

Диагностика перитонита

При физикальном осмотре пациента хирург обнаруживает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов. При подозрении на каловый перитонит необходимо срочно провести обследование, включающее следующие методы: Для более объективной оценки возможности самостоятельного восстановления подвижности кишечника при перитоните иногда используют определение режима внутрибрюшного кровотока с помощью трансэпителиальной теносметрии. Отсутствие пульсирующего внутриартериального кровотока и падение артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже, выявленные при трансиллюминации, указывают на глубокие ишемические изменения внутрисосудистого аппарата и считаются показаниями к дренированию кишечника.

Управление фекальным перитонитом

— Трудности дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (панкреонекроз, дисбактериоз, системное заболевание, лекарственно-индуцированное заболевание) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развития клинической картины абдоминального сепсиса;У вас есть? Вы должны тщательно следить за своим общим состоянием здоровья. Люди не обращают достаточного внимания на симптомы заболеваний и не понимают, что они могут быть опасны для жизни. Существует множество заболеваний, которые изначально не проявляют себя в организме, но, к сожалению, слишком поздно поддаются лечению. Каждое заболевание имеет свои специфические симптомы и характерные внешние проявления — симптомы болезни. Распознавание симптомов — это первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо несколько раз в год проходить медицинские осмотры, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и сохранить здоровье всего тела и всего организма.

Осложнения

После короткой подготовки с помощью дезинфицирующих повязок с водорастворимыми мазями, кишечные петли покрываются иссеченным, перфорированным, свободным лоскутом собственной кожи (дермотомия). Ущерб, нанесенный ложной грыжей брюшной стенки, вызванной этой методикой, «компенсируется» предотвращением смерти пациента от диссеминированного перитонита или образования множественных тонкокишечных свищей. Во-вторых, послеоперационный перитонит намеренно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя операция также является травмой. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативного повреждения тканей значительно снижена за счет совершенствования хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентной анестезиологической поддержкой.

Что такое перитонит —

Эти процессы последовательно регулируются сложной системой биологических факторов — медиаторов воспаления. В зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора, а также реактивности организма, воспаление приобретает более или менее выраженные черты патологического процесса. Деление посттравматического перитонита на вызванный закрытой (тупой) травмой живота и раной, проникающей в брюшную полость, вполне оправдано, так как эти формы принципиально отличаются методами диагностики. Однако дальнейшее уточнение классификации посттравматического перитонита, например, в зависимости от причин проникающих ранений (ножевые ранения, огнестрельные ранения), вряд ли можно считать обоснованным. В частности, это относится к термину «огнестрельный перитонит», используемому некоторыми военными хирургами. Основным аргументом для выделения послестрелочного перитонита является значительно большая тяжесть огнестрельных ранений, что, соответственно, определяет тяжесть течения и частоту послеоперационных осложнений независимо от других факторов.

Классификация

Нарушение микроциркуляции в виде сладжа, повышенной проницаемости сосудистой стенки, является ведущим в патогенезе СИАГ. Проведение инфузий и переливаний большого объема в таких условиях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Это наиболее общее описание патогенеза СИАГ.Во-вторых, послеоперационный перитонит намеренно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя хирургическое вмешательство также является травмой. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей значительно снижается за счет совершенствования хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.

Классификация

Одновременно с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, которые носят рефлекторный характер. Вначале рвота содержит только желудочное содержимое, позже появляется примесь желчи. На тяжелое течение указывает фекальная рвота, т.е. обратный заброс содержимого тонкой кишки. Трудности ранней диагностики послеоперационного перитонита во многом зависят от естественных симптомов, возникающих в первые 3-4 дня, таких как болезненность и умеренное вздутие живота, учащенный пульс, лейкоцитоз, отсутствие кишечного шума. Это еще больше осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают острые клинические признаки. Диагностика послеоперационного перитонита особенно трудна у пожилых пациентов, истощенных больных, пациентов с тяжелым течением основного заболевания или сопутствующих заболеваний. Не существует абсолютных признаков, позволяющих распознать начало перитонита в послеоперационном периоде. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных исследований для выявления прогрессирующего нарастания эндогенного отравления.

Причины

В последние годы стало возможным заменить релапаротомию лапароскопией, а точнее малоинвазивным вмешательством с эндовидеохирургической поддержкой. Достаточно снять 1-2 шва с раны на брюшной стенке и осторожно, без риска повредить раздутые газом петли кишечника, ввести лапароскоп в брюшную полость.Как связаться с клиникой?Номер телефона нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальная связь). Секретарь клиники подберет для вас удобный день и время приема врача. Нажмите здесь, чтобы узнать координаты и направление. Более подробно обо всех услугах, предлагаемых клиникой, можно узнать на сайте.

Причины заболевания

В группу риска развития СИАГ входят пациенты, у которых по ряду причин наблюдается увеличение объема внутренних органов в полости брюшины. К ним относятся пациенты с тяжелым, обширным перитонитом, требующим больших объемов инфузионной терапии в послеоперационном периоде. В эту группу также входят пациенты с кишечной непроходимостью, у которых по тем или иным причинам дренирование тонкой кишки оказалось неэффективным.Основной причиной продолжающихся споров о перитоните является расплывчатость исходного понятия, что позволяет произвольно расширять клинические границы проблемы. Отсюда возможность путаницы между смертельными и несмертельными формами перитонита при групповом анализе.

Патогенез (что происходит?) при перитоните:

Граница и распространение воспалительного процесса в брюшной полости. Линия обороны», на которой разыгрывается начальная стадия воспалительного процесса в брюшине, относится к сфере факторов «местного иммунитета». Это еще не специфическая реакция организма на формирование внутри него инфекционного очага, направленная на презентацию инфекционного агента и представляющая собой истинную суть понятия иммунитета. Во-первых, любая классификация является произвольной и поэтому не может полностью исключать то или иное противоречие. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечение дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, даже если это не идеальная, но согласованная и принятая классификация, она всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в силу общепатологического смысла, но не столь широко принятыми вариантами классификации. Существует два типа релапаротомии в зависимости от показаний: запрограммированная (плановая) и по показаниям. Первая (программированная) релапаротомия выполняется при неуверенности в полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или патоморфологических особенностей, или сомнениях в сохранении жизнеспособности фрагментов кишечника без достоверных признаков некробиоза, развившегося во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. Посттравматический перитонит вследствие закрытой (тупой) травмы живота и вследствие ранения, проникающего в брюшную полость, вполне обоснован, так как эти формы существенно отличаются по методам диагностики. Однако дальнейшая детализация классификации посттравматического перитонита, например, в зависимости от причины проникающего ранения (ножевое, огнестрельное), вряд ли может считаться обоснованной. В частности, это относится к термину «огнестрельный перитонит», используемому некоторыми военными хирургами. Основным аргументом для выделения огнестрельного перитонита является то, что тяжесть огнестрельного ранения значительно больше и соответственно определяет течение и частоту послеоперационных осложнений независимо от других факторов. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под воздействием микробиологических факторов переходит в септическую фазу. За этим следует развитие синдрома множественной дисфункции органов (MODS) и токсического шока (TSST). Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, четких взглядов на патогенез перитонита нет.Низкоконцентрированные полиионные растворы (до 100-150 мл на 1 кг массы тела) во многом определяют содержание инфузионной терапии в первый день лечения. При этом устранение клеточной дегидратации должно рационально сочетаться с восполнением ЦВД, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений. В отделениях интенсивной терапии, оснащенных высокоскоростной лабораторией, целесообразно в первый день лечения разработать индивидуальную программу инфузионной терапии, которая корректируется в зависимости от основных параметров.

Симптомы

Синдром интраабдоминальной гипертензии (SIAH) (Abdominal Compartment Syndrome ) был впервые описан Kron et al. в 1984 году как возможное осложнение после операции по разрыву аневризмы брюшной аорты. Впоследствии этому осложнению было посвящено множество исследований, и в настоящее время можно предположить, что частота встречаемости СИАГ в послеоперационном периоде (после абдоминальной хирургии) достигает 15-20%, а критические формы с развитием синдрома множественной органной недостаточности встречаются гораздо реже. Перитонит — сложный, многофакторный процесс, поэтому выбор правил классификации отражает выраженность клинических симптомов и позволяет с определенной достоверностью прогнозировать исход. В зависимости от тяжести и длительности действия повреждающего агента, а также реактивности организма воспаление приобретает более или менее выраженные черты патологического процесса. При перитоните патогенетические механизмы противоинфекционной защиты реализуются в пределах воспалительной реакции. В то же время объем вмешательства должен соответствовать тяжести состояния пациента и не расширять объем операции, стремясь во всех случаях радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Такие операции, как обширная резекция и экстирпация органов при перитоните, следует считать вынужденным исключением. Патогенез третичного перитонита находит вполне удовлетворительное объяснение с точки зрения гипотезы о взаимодействии провоспалительной и противовоспалительной активности. Гипотеза, предложенная в 1997 году Р. Боуном, предполагает первичный ответ на развитие инфекционного процесса в виде системной воспалительной реакции. Интенсивность ответа зависит как от силы инфекционного агента (количество, тип возбудителя, патогенность и вирулентность), так и от характера ответа организма, определяемого количеством провоспалительных цитокинов, вырабатываемых в результате инфекционного стимула. Через некоторое время выраженность провоспалительной реакции начинает уменьшаться, а противовоспалительной — увеличиваться. Постоянная (или преходящая) персистенция патогенов (особенно злокачественных) в крови приводит к истощению провоспалительной системы и, следовательно, к неспособности вызвать полноценный воспалительный ответ.Тяжесть абдоминального сепсиса при перитоните дополняется выявлением внебрюшных осложнений: раневой инфекции, респираторной и легочной инфекции (нозокомиальной пневмонии), сосудистой инфекции, инфекции мочевыводящих путей.

Общая информация

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального воспаления брюшной полости наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, у пожилых и ослабленных людей. Профилактика заключается в устранении возможных причин возникновения калового перитонита. Следующим этапом операции является санация брюшной полости. Этому моменту вмешательства следует уделить особое внимание. Его неполноценная функция не может быть компенсирована никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация заключается в дополнительной ревизии после удаления источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого брюшной полости, а при распространении патологического процесса на все отделы брюшной полости лучшим методом интраоперационной санации является повторное промывание брюшной полости стерильными растворами. Обычно используется физиологический раствор или раствор хлоргексидина. Промывание проводится в щадящем режиме, не сбрасывая кишечные петли. Нагретый до 35-38°C раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишечника плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электрического отсасывающего насоса. Промывка производится до получения «чистой воды». Твердые частицы пищевых масс, фекалий, фибриновых мембран и т.д. осторожно удаляются пинцетом или выбивалкой, смоченной в растворе новокаина. Для очищения брюшной полости обычно используется от 4 до 8 литров раствора.

Симптомы перитонита:

Не менее важной задачей для пациентов с тяжелым, обширным перитонитом является устранение гипоксии тканей. В последние годы появилась возможность заменить релапаротомию лапароскопией, а точнее, минимально инвазивным вмешательством с эндоваскулярной поддержкой. Достаточно снять 1-2 шва с раны на брюшной стенке и осторожно, без риска повредить раздутые газом петли кишечника, ввести лапароскоп в брюшную полость.

Диагностика перитонита

Итак, многокомпонентные нарушения функции кишечника имеют большой вклад в патогенетические механизмы диссеминированного перитонита. Они ухудшают выраженность клинических симптомов и значительно снижают эффективность большинства интенсивных методов лечения.Фекальный перитонит характеризуется неблагоприятным течением. При отсутствии медицинской помощи смертность составляет 100%. При успешном лечении фекального перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях он достигает 30%. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%.

Фекальный перитонит — лечение в Москве

Можно сказать, что основное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что клиника вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма, местными перитонеальными факторами и деструктивным процессом, развивающимся в одной части брюшной полости. Третичный перитонит, с другой стороны, по мнению большинства авторов, рассматривается как неспособность защитных сил организма пациента дать адекватный ответ (как на системном, так и на местном уровне) на инфекционный процесс, развивающийся в брюшной полости. Возбудителями в таких ситуациях являются госпитальные штаммы, которые развиваются в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Эпидемиологический мониторинг микрофлоры и ее резистентности может быть очень полезен при выборе антибиотика. В связи с частым появлением метициллин-резистентного золотистого стафилококка препаратами выбора становятся ванкомицин или тейкопланин (по данным литературы, весьма перспективным является также применение новой группы оксазолидиноновых антибиотиков, активных в отношении этого возбудителя — линкозамида «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем — особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).

Диагностика

Диагностика перитонита или повреждений брюшной полости, которые могут его вызвать при закрытой травме живота, особенно при травме, сочетающейся с шоком, требует принципиально иного диагностического алгоритма. Чтобы снять дискомфорт, человек неподвижно лежит на спине, ноги слегка согнуты в коленях и бедрах. Попытка перевернуться на бок усиливает боль. Кратковременное беспокойство в начале болезни быстро сменяется сонливостью и вялостью. Перистальтика кишечника при перитоните отсутствует, поэтому задержка стула и метеоризм вызывают беспокойство.

Симптомы перитонита:

— Трудности дифференциальной диагностики бактериальных (реактивных) форм воспаления (панкреонекроз, дисбактериоз, системные заболевания, лекарственные заболевания) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развития клинической картины абдоминального сепсиса;Во-вторых, послеоперационный перитонит намеренно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя хирургическое вмешательство также является травмой. Дело в том, что хирургическая травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей значительно снижена благодаря совершенствованию хирургической техники и инструментария, а негативная реакция организма на травму ослаблена многокомпонентной анестезиологической поддержкой.

Патогенез

Далее рассматривается вопрос о дренировании тонкой кишки. Это показано при наличии тяжелых признаков паралитической кишечной непроходимости. Обнаружение во время операции резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми синеватым фибрином стенками с темными пятнами подглоточного кровоизлияния должно рассматриваться как основание для дренирования кишечного тракта. В условиях развившегося паралича кишечника в действие вступает другой механизм — нарушение микробной экосистемы кишечника. Некоторые микроорганизмы, которые в условиях гипоксии мигрируют в верхний отдел тонкой кишки и погибают там из-за накопления пищеварительных ферментов, погибают, выделяя эндотоксины и экзотоксины. Последние способствуют нарушению сократимости кишечных мышц, замыкая порочный круг нарушения моторики желудочно-кишечного тракта при перитоните.

Симптомы перитонита

Целенаправленные исследования показали, что у пациентов с ограниченным перитонитом наблюдается значительное повышение щелочной фосфатазы, лизосомальных ферментов многоядерных лейкоцитов (в 6-7 раз) и коллагеназы в сыворотке крови, а также достаточно высокий уровень свободного оксипролина. Последний является метаболическим предшественником зрелого, нерастворимого коллагена и никогда не образуется при распаде коллагена. Поэтому содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, который является основой для трансформации отложений фибрина, в активный процесс ограничения адгезии (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый и В.К. Вагнер, 1989). Вполне вероятно, что в осуществлении ограничительных процессов в перитонеальной полости участвуют и другие механизмы. Однако общеизвестно, что активность таких отграничительных процессов является следствием индивидуальных особенностей реакции макроорганизма на формирование инфекционно-деструктивного процесса в перитонеальной полости. Его положительное значение заключается в удалении «чужеродного», органического или неорганического повреждающего агента и восстановлении морфофункционального состояния поврежденной ткани. Воспалительная реакция часто характеризуется несколькими взаимосвязанными процессами:

Симптомы

Третий комментарий относится к посттравматическому перитониту. Необходимо сделать акцент на этой форме. Это отражает принципиальные различия между перитонитом как осложнением травмы живота и перитонитом, вызванным последовательно развивающимися воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Различия связаны, прежде всего, с иммунным статусом пациентов. В первом случае (травма) нарушение целостности внутренних органов происходит внезапно, в условиях относительного здоровья и активной жизни. В случае тяжелой сочетанной травмы типичным элементом общей реакции организма становитсяПервое направление предполагает внедрение, наряду с современными методами парентерального питания, ранних методов энтерального питания с использованием специальных составов питательных веществ и одновременным введением пищеварительных ферментов. Если питание через зонд невозможно (источник перитонита находится в верхней части брюшной полости), можно выполнить энтеростомию в начальных сегментах тощей кишки с использованием техники эндовидэктомии. Немногочисленные случаи применения этой техники на сегодняшний день позволяют положительно оценить ее перспективы.

Лечение перитонита:

В нашей стране тяжесть перитонита долгое время оценивалась в зависимости от длительности заболевания на момент постановки диагноза — до 24 часов, до двух суток, более двух-трех суток, а также наличия или отсутствия паралича кишечника. При обширном воспалении фекалий ключевую роль играет отравление, которое нарушает все функции организма. Токсины — это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого и воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда они попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Токсемия сначала поражает печень, затем другие органы.

Комментарии к статье

Наличие многочисленных рубцов на брюшной стенке от предыдущих операций является противопоказанием к проведению типичного лапарацентеза. В этом случае выздоровление зависит от своевременности хирургического лечения и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. Если операция проведена на ранней стадии, прогноз благоприятный. Осложненное течение фекального стоматита наблюдается у онкологических больных, пожилых и ослабленных людей. Профилактика включает устранение возможных причин фекального перитонита.

Причины заболевания

Иммунные факторы при перитоните и абдоминальном сепсисе. Это, по сути, универсальные механизмы иммуногенеза, специфичные для каждой формы хирургической инфекции. Применительно к конкретной нозологической форме — острому перитониту и абдоминальному сепсису, обсуждаемой в связи с ним, целесообразно остановиться на некоторых особенностях проявления иммунологических факторов, важных в динамике патологического процесса, его исходе, а значит, оказывающих существенное влияние на организацию и содержание многокомпонентных лечебных мероприятий.Низкоконцентрированные полиионные растворы (до 100-150 мл на 1 кг массы тела) во многом определяют содержание инфузионной терапии в первый день лечения. При этом устранение клеточной дегидратации должно рационально сочетаться с восполнением ДИК, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-основных и кислотно-основных соотношений. В отделениях интенсивной терапии, оснащенных экспресс-лабораторией, целесообразно в первый день лечения разработать индивидуальную программу инфузионной терапии, которая корректируется в соответствии с основными показателями.

Что провоцирует/вызывает перитонит:

Специальный лифт-подъемник, который может быть введен в стенку под контролем предварительно введенного лапароскопа, позволяет осмотреть различные участки брюшной полости без объемной инсуффляции газа. Затем опытный эндовидеохирург может не только выявить причину сбоя, но и устранить ее путем санации ограниченного скопления экссудата, целенаправленного дренирования или даже ушивания ограниченной полости полого органа. Известно, что интенсивность местного воспалительного ответа в месте инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта активности фагоцитирующих макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что приводит к дополнительной активации макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование каскада кортикостероидных гормонов, что способствует усилению интенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, если источник инфекции сохраняется или не полностью устраняется (что, как уже упоминалось выше, является одним из решающих условий развития абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза, может развиться порочный круг, способствующий не только усилению местного воспаления, но и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке и соответствующему повышению напряженности системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине при прорыве изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местных инфекционных и деструктивных воспалительных заболеваний брюшной полости, особенно деструктивных форм острого аппендицита, холецистита или панкреатита.

Что делать в случаях перитонита:

Общее ведение абдоминального сепсиса следует принципам, изложенным в главе IV данного учебника. В комплексном лечении абдоминального сепсиса вследствие обширного перитонита особое место занимают два направления: нутритивная поддержка во время катаболической фазы послеоперационного периода и антибиотикотерапия. Попытки провести послеоперационную санацию брюшной полости с помощью нескольких сосковых дренажей, введенных в различных отделах между кишечными петлями или в боковые перитонеальные каналы, оказались безуспешными. В течение нескольких часов вокруг этих микроканалов образуются небольшие замкнутые полости, ограничивающие контакт растворов с брюшиной.

Симптомы фекального перитонита

Катетеризация мочевого пузыря и измерение внутрипузырного давления — наиболее широко доступный и клинически эффективный диагностический инструмент для выявления повышения внутрибрюшного давления. Основанием для экстраполяции внутрипузырного давления на абдоминальное является то, что когда мочевой пузырь наполняется от 50 до 100 мл, он представляет собой пассивную диафрагму, отражающую внутрибрюшное давление. Поэтому техника определения внутрибрюшного давления заключается в наполнении мочевого пузыря 70-100 мл раствора (физиологического, антисептического и т.д.) и последующей регистрации уровня давления.Во-первых, любая классификация является произвольной и поэтому не может полностью исключать какие-либо противоречия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и преследовать вполне конкретную практическую цель: обеспечить дифференцированный подход к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, хотя и не совершенная, но согласованная и принятая классификация всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в общепатологическом смысле, но не общепризнанными вариантами классификации.

Осложнения

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение пациента — на боку, с подтянутыми к животу коленями. В запущенных случаях наблюдается Facies Hyppocratica. Осмотр живота может выявить асимметрию, неровный цвет кожи при дыхании, заостренные черты и болезненное выражение лица, неподвижную позу. Диагностика включает клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопию, ультрасонографию и, при необходимости, лапароскопию. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, удаление источника (закрытие перфорации, анастомоз).

Лечение калового перитонита

всегда сопровождается конкретной интерпретацией причинно-следственной связи. В целом, эндогенная интоксикация (или иначе — эндотоксемия) в условиях, связанных с хирургической патологией, представляет собой единый аутокаталитический процесс, сочетающий местные деструктивные воспалительные нарушения, последствия системной мультиорганной дисфункции, патологическую трансформацию внутреннего (для организма) биоценоза и постепенно нарастающие системные нарушения тканевого метаболизма. Характерной особенностью эндотоксемии у хирургических больных является ее первоначальная зависимость от источников интоксикации, которые подвергаются хирургическому воздействию для их удаления, уменьшения или дренирования. В 1971 году была опубликована монография «Перитонит», в которой выраженность синдрома эндогенной интоксикации использовалась как основа для оценки тяжести процесса. К.С. Симонян выделял три фазы диффузного перитонита с естественным течением (без лечения): реактивную, токсическую и терминальную. Предложенный подход остался принципом дифференцированной тактики лечения и сравнения результатов лечения диффузного (обширного) перитонита за три десятилетия. Это позволило в некоторой степени согласовать мнения широкого круга хирургов и устранить неприемлемую вариабельность параметров смертности. Однако дифференциация фаз даже с использованием комплекса лабораторных и функциональных показателей остается довольно неопределенной. Фундаментальная концепция ключевых патогенетических механизмов каждой фазы перитонита также менялась с течением времени, что привело к росту неудовлетворенности как недостаточно подробными градациями тяжести, так и критериями классификации. Следовательно, в анализируемой группе возможна путаница между смертельными и несмертельными формами перитонита.Клиническим проявлением СИАГ является быстрое развитие почечной недостаточности (в виде олигурии) и прогрессирующая дыхательная недостаточность. В основе олигурии при СИАГ лежит сосудистая компрессия почечного сосудистого русла, поэтому характерной клинической особенностью олигурии при СИАГ является ее устойчивость к инфузионной терапии и стимуляции. Повышение давления в дыхательных путях во время вентиляционной поддержки, требующее увеличения давления в контуре аппарата искусственной вентиляции легких для обеспечения необходимого приливного объема, является, наряду с рефрактерной олигурией, ранним и определенным признаком СИАГ.

Результаты

Когда такие ситуации развиваются вторично после повторных выбросов, приводящих к образованию сформировавшейся раны брюшной стенки с кишечными петлями на дне, их следует изолировать от прямого контакта с внешней средой.Представляется целесообразным ограничить обсуждение двумя наиболее сложными вопросами, связанными с клиникой и диагностикой перитонита. Во-первых, необходимо сосредоточить внимание на своевременном распознавании так называемых «вялотекущих» форм диффузного перитонита, развивающихся, например, в раннем послеоперационном периоде на фоне преходящего торможения моторики кишечника, естественного после любой лапаротомии или возникающих в результате закрытой травмы живота на фоне сочетанной травмы и шока. Во-вторых, следует обсудить дифференциальную диагностику различных методов лечения.

Классификация

Закрывая раздел о клинической классификации перитонита, следует сказать, что дискуссия продолжается. Диффузный перитонит и Мангеймский индекс перитонита продолжают использоваться в качестве классификационных категорий в ведущих национальных хирургических журналах и в других публикациях крупных образовательных и исследовательских учреждений. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не должно быть искусственно форсированным. Она должна определяться практическими критериями доказательной медицины. Согласно современным представлениям, в течении любого перитонита можно выделить несколько стадий. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под воздействием микробиологических факторов переходит в септическую фазу. За этим следует развитие синдрома множественной дисфункции органов (MODS) и токсического шока (TSST). Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, четких взглядов на патогенез перитонита нет.

Прогноз и профилактика

В сомнительных случаях помогают дополнительные рентгенологические методы. Особенно это касается ультразвукового исследования, которое может повторяться в течение длительного времени и при выполнении опытным радиологом дает обширную информацию. Он помогает определить скопление жидкости в определенных областях брюшной полости, выявить начальные признаки местных воспалительных нарушений подвижности и обнаружить инфильтративные процессы. Компьютерная томография весьма перспективна, особенно при использовании спиральных компьютерных томографов последнего поколения. Определение области свободного газа или жидкости в брюшной полости и оценка плотности массы является важной информацией для постановки правильного диагноза.Понимание паретической кишечной непроходимости при перитоните получило объективную основу с появлением работ по вегетативной, органной, метасимпатической нервной системе. Это относится к вегетативной интрамуральной нервной структуре органов, особенно кишечной стенки. В кишечнике эта интрамуральная вегетативная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим свой собственный ритмический механизм, расположенный в двенадцатиперстной кишке. Он производит импульс двигательной активности, называемый мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). В отличие от автоматизма сердца, в кишечнике проводится не каждый импульс, что создает сложную и неустойчивую осциллографическую картину.

Диагностика перитонита

По данным литературы, давление ниже 10-15 мм рт. ст. клинически незначимо, 16-20 мм рт. ст. клинически незначимо. рт.ст. является незначительным, 21-30 мм рт.ст. — клинически незначимым. Некоторые отдельные формы перитонита, упоминаемые или освещаемые в литературе, можно считать распространенными. Один из приемлемых вариантов единой систематики перитонита по этиологическому принципу был предложен в нашей стране В.С. Савельевым и соавторами (2000). Он основан на разделении на три этиологические категории: первичный, вторичный и третичный перитонит.Источник третичного перитонита не всегда выявляется во время операции. Сам термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в его этиологии у больных и пострадавших участвует микрофлора, пережившая как первичный курс антибиотикотерапии (обычно эмпирический, направленный на вероятную структуру микробной инфекции), так и антибиотикотерапию. […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] Если ранее проводились какие-либо анализы, необходимо взять их результаты у врача для консультации. Если нет, мы проведем необходимые исследования в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Комментарии к статье

В сформулированной таким образом проблеме абдоминальная септицемия становится довольно широким термином, отражающим не только выраженность общих клинических признаков обширного перитонита, как указано в предыдущей главе. Это означает, что абдоминальный сепсис может быть следствием местных инфекционных воспалительных процессов. Однако в качестве решающего критерия указывается невозможность устранить или надежно изолировать источник за один этап, за одну операцию. Важность этого критерия подтверждается в литературе. Такой подход отводит абдоминальному сепсису особое место (наряду с раневым сепсисом, ожоговым и ангиогенным сепсисом) в общей структуре хирургического сепсиса. В рамках самого абдоминального сепсиса было предложено разделение на четыре разновидности: перитонеальный (т.е. вызванный собственно перитонитом), холангиогенный, панкреатический (связанный с деструктивным панкреатитом) и кишечный (кишечный), связанный с острой кишечной непроходимостью. Считается, что это действительно отражает текущую ситуацию. Поэтому термины «полный», «тотальный» перитонит являются скорее патолого-анатомическими, чем клиническими категориями, так как стремление во время операции убедиться, что, например, брюшина полностью покрыта воспалительным процессом, сопряжено с неизбежной, неоправданной дополнительной травмой.

Общая информация

Трудности ранней диагностики послеоперационного перитонита во многом зависят от естественных симптомов, присутствующих в первые 3-4 дня, таких как болезненность и умеренное растяжение живота, учащенный пульс, лейкоцитоз и отсутствие шумов в кишечнике. Это еще больше осложняется применением анальгетиков и антибиотиков, которые затушевывают острые клинические признаки. Диагностика послеоперационного перитонита особенно трудна у пожилых пациентов, истощенных пациентов, пациентов с тяжелыми основными заболеваниями или сопутствующими заболеваниями. Не существует абсолютных признаков для диагностики начала перитонита в послеоперационном периоде. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных тестов для выявления прогрессирующего нарастания эндогенной интоксикации. Наличие многочисленных рубцов на брюшной стенке после предыдущих операций является противопоказанием для проведения типичного лапароцентеза. В этом случае оправдана «микрокапаротомия» в области, удаленной от рубцов, с введением лапароскопа под визуальным контролем для проведения малоинвазивного вмешательства с эндовидеохирургической поддержкой, как упоминалось ранее.

Медицинская реабилитация

— поточное (при сердечно-легочной недостаточности — капельное) внутривенное введение мультиионных кристаллоидных растворов низкой концентрации до 1000-1500 мл, предпочтительно под контролем ЧСС;временное (на 4-5 дней) ингибирование неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологическим обоснованием таких переходов является ограничение вторичного некробиогенеза в поврежденных тканях, которые в определенной степени теряют свою индивидуальную специфичность и, следовательно, приобретают антигенные свойства.

Диагностика перитонита:

Попытки провести послеоперационную санацию брюшной полости с помощью нескольких сосковых дренажей, введенных в различные отделы между кишечными петлями или в боковые каналы брюшины, оказались безуспешными. Целенаправленные исследования показали, что у пациентов с перитонитом наблюдается значительное повышение в сыворотке крови лизосомальных ферментов щелочной фосфатазы (в 6-7 раз) и коллагеназы и достаточно высокий уровень свободного оксипролина. Последний является метаболическим предшественником зрелого, нерастворимого коллагена и никогда не образуется при распаде коллагена. Поэтому содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, лежащего в основе трансформации отложений фибрина, […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] [… Спонтанный перитонит у взрослых часто возникает после дренирования асцита, вызванного циррозом печени, или при длительном перитонеальном диализе. Перитонит у женщин, вызванный переносом бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы, также предполагается как форма перитонита.

К каким врачам обращаться при перитоните:

Перитонит не обходится без осложнений. Без медицинской помощи смертность составляет 100%. При успешном лечении фекального перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10%, достигая 30% в тяжелых случаях. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%.Диагноз перитонит в общем случае означает любую форму и степень перитонита. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой (до 80%) причиной различных форм перитонита, который, за редким исключением, является осложнением местных, органоинфекционных и воспалительных процессов в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкого и толстого кишечника, аппендиксе, печени, поджелудочной железе, а также в органах нижнего таза у женщин. Из них на перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки приходится около 30%, на деструктивный аппендицит — 22%, на заболевания толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особую группу составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями внутренних органов.

Этиология и патогенез

Однако в отношении перитонеального сепсиса они имеют ряд специфических особенностей. Это сопряжено с рядом трудностей. Одним из них является восстановление объема и содержания внутренних сред организма. Исследования показали, что при тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потеря внутриклеточной жидкости достигает 15-18%, что является максимально допустимым значением. Понятно, что без устранения клеточной дегидратации, т.е. без восстановления основной среды, в которой протекают вегетативные процессы, нельзя надеяться на улучшение метаболических нарушений. Однако в случаях обширных и тяжелых травм противовоспалительная реакция, которая способствует выработке Т-хелперов типа 2 (Th-2) лимфоцитов, может быть неконтролируемой и привести к состоянию, называемому «иммунопаралич». Это проявляется, например, в отсутствии местной воспалительной реакции на внутрибрюшную травму: например, у пациентов, умерших на второй день после чрезвычайно тяжелой травмы с повреждением внутренних органов брюшной полости, не выявляется перитонит, несмотря на повреждение внутренних органов и наличие кишечного содержимого в брюшной полости.

Комментарии к статье

При лечении абдоминального сепсиса и диффузного перитонита, особенно в раннем послеоперационном периоде в течение 1-3 суток, все чаще встречается осложнение, требующее отдельного обсуждения в силу своего патогенеза. Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся отечественным иммунологом В.М. Безредкой. С тех пор понимание механизмов местного иммунитета, т.е. устойчивости к инфекции отдельных органов, значительно развилось.

вложенные файлы

Основным симптомом патологии является боль. Тяжесть боли зависит от этиологического агента воспалительного процесса. В случае перфорации полых органов пациенты ощущают сильную, резкую боль, напоминающую «удар кинжалом». В первые часы после появления клинических симптомов боль локализуется в области органа, являющегося источником перитонита. Позже боль становится менее интенсивной, но приобретает диффузный характер. Лаважная жидкость оценивается на наличие крови, воспалительного экссудата и содержимого пустых органов не только визуально, но и с помощью лабораторных тестов. Одновременно проводится активная диагностика внутрибрюшного кровотечения. В случае сомнений лаваж повторяют в динамике.

Первичный перитонит — лечение в Москве

На первичный перитонит приходится около 1% всех клинических случаев перитонита. Развивается у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями, а основными возбудителями являются пневмококки — Strept. pneumoniae и грамотрицательные бациллы — Esherichia coli, Klebsiella spp. Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, а инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Патогены передаются гематогенным путем или путем транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также от основного заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Наиболее часто используемыми препаратами являются аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III-IV (цефтриаксон, цефтазидим и другие, цефепим). В последние годы, благодаря развитию технологий эндовидэктомии, появилась возможность использовать их для программированной или экстренной повторной санации брюшной полости после операции по поводу обширного перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этой цели специальные лифты позволяют избежать необходимости массивной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно проводить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости. Передняя линия обороны», на которой происходит начальная фаза воспалительного процесса в брюшине, является сферой действия факторов «местного иммунитета». Это еще не специфическая реакция организма на формирование внутри него инфекционного очага, направленная на презентацию инфекционного агента и представляющая собой истинную суть понятия иммунитета. Скорее, это развертывание факторов тканевой защиты, которые находятся в постоянной боевой готовности и выступают в роли «стражей порядка» местного значения.Предоперационная подготовка начинается сразу после постановки диагноза и заканчивается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение во время операции. Операция по поводу диссеминированного (диффузного) перитонита всегда проводится под многократной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Осложнения

Одним из важных клинических признаков является тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений у пациентов, перенесших абдоминальную операцию, до 120-140 уд/мин при отсутствии выраженной гипертермии, не имеющее тенденции к снижению, несмотря на рациональную коррекцию ВСС, водно-электролитных нарушений и сердечно-легочной недостаточности, обычно свидетельствует о нарастающей эндогенной интоксикации вследствие развивающегося перитонита. Другим важным симптомом послеоперационного перитонита является стойкий парез кишечника, который не может быть устранен мерами по устранению гипертонуса симпатической нервной системы. Важным признаком ранних послеоперационных осложнений является […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […]  Известно, что интенсивность местной воспалительной реакции в месте инфекции зависит в основном от концентрации фактора некроза опухоли (TNF), продукта фагоцитарной активности макрофагов. TNF стимулирует высвобождение провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и т.д.). IL-1 способствует образованию Т-хелперов типа 1 (Th-1) лимфоцитов, которые обеспечивают пролиферацию Т-клеток, секрецию IL-2 и увеличивают продукцию TNFα, что приводит к дополнительной активации макрофагов. Кроме того, TNF стимулирует образование каскада кортикостероидных гормонов, что способствует усилению интенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, если источник инфекции сохраняется или не полностью устраняется (что, как уже упоминалось выше, является одним из решающих условий развития абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза, может развиться порочный круг, способствующий не только усилению местного воспаления, но и накоплению медиаторов воспаления в кровотоке и соответствующему повышению напряженности системного воспалительного ответа. Возникает своеобразная эндогенная сенсибилизация организма, которая может проявляться в виде быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшине в случае прорыва изолированного склероза в свободную брюшную полость. Такая последовательность событий часто сопровождает естественное развитие местных инфекционно-деструктивных воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности, деструктивных форм острого аппендицита, холецистита или панкреатита.

Симптомы перитонита:

— Трудность дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (панкреонекроз, дисбактериоз, системное заболевание, лекарственно-индуцированное заболевание) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развития клинической картины абдоминального сепсиса; последовательность событий при прогрессирующем перитоните можно представить следующим образом. Первоначально париетальный и особенно висцеральный перитонит рефлекторно подавляет способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируемой центральными нейроэндокринными механизмами. Функция регулятора ритма сохраняется, но индукция ИМК подавляется. На этой стадии парез можно купировать, включив в комплексное лечение перитонита различные блокады с местным анестетиком — корешковый блок брыжейки, сакроспинальный блок или, что наиболее эффективно, эпидуральный блок. Однако в случае естественного развития патологического процесса паретическая дилатация кишечных петель и переполнение их содержимым приводит к ишемии кишечной стенки и гипоксии ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. Она теряет способность передавать импульсы, а позже и сами мышечные клетки становятся неспособными принимать их из-за глубоких нарушений клеточного метаболизма.

Результаты

Попытки провести послеоперационную санацию брюшной полости с помощью множественных сосковых дренажей, введенных в различных отделах между кишечными петлями или в боковые перитонеальные каналы, оказались безуспешными. Через несколько часов вокруг таких микроканалов образуются небольшие замкнутые полости, через которые контакт растворов с брюшиной ограничен. Между тем, данные, полученные при изучении крупнейшей статистической таблицы, представленной в последние десятилетия в доступных публикациях в связи с обобщением локальных вооруженных конфликтов и отражающей опыт 2687 случаев травм живота от боевых выстрелов и взрывов мин во время войны в Афганистане 1979-1989 годов, не подтверждают вывод об исключительности забрюшинных огнестрельных повреждений. Как и при других формах, тяжесть течения и прогноз огнестрельного перитонита зависят в первую очередь от наличия источника инфекции в брюшной полости (т.е. поражения внутренних органов) и времени появления этого источника (т.е. времени проведения оперативного вмешательства). Средняя смертность среди раненых в живот за все годы войны в Афганистане составила 31,4%, но в тех случаях, когда диагностировался перитонит при отсутствии повреждения внутренних органов (а таких раненых было более 100), смертность составила всего 1,1%. Эта цифра сопоставима только с реактивной фазой перитонита независимо от этиологии.

Лечение перитонита:

Ситуация значительно изменилась с введением в последние годы в отечественную литературу термина «абдоминальный сепсис». (Савельев, Гельфанд Б.Р., 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, можно было с достаточной определенностью выделить фазы патологического процесса при перитоните, различая следующие фазы: без симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок.При таком взгляде на проблему абдоминальный сепсис становится довольно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений обширного перитонита, как указано в предыдущей главе. Это означает, что абдоминальный сепсис может быть следствием местных инфекционных воспалительных процессов. Однако в качестве решающего критерия указывается невозможность устранить или надежно изолировать источник за один этап, за одну операцию. Важность этого критерия подтверждается в литературе. Такой подход отводит абдоминальному сепсису особое место (наряду с раневым, ожоговым и ангиогенным сепсисом) в общей структуре хирургического сепсиса. Сам абдоминальный сепсис делится на четыре разновидности: перитонеальный (т.е. вызванный обширным перитонитом), холангиогенный, панкреатический (связанный с деструктивным панкреатитом) и кишечный (энтеральный), связанный с острой кишечной непроходимостью. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические проявления системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.При обширном фекальном воспалении отравление является критическим и нарушает все функции организма. Токсины — это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого и воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшную полость […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] В случае перитонита эта тенденция нашла отражение в разработке Мангеймского индекса перитонита, предложенного в 1987 году Linder MM et al (Таблица 13.1). Большое количество публикаций, посвященных этому показателю, и накопленный опыт позволяют все чаще использовать его для рандомизации определенных групп пациентов с перитонитом в различных исследованиях. Подчеркивается, что его использование в лечении конкретного пациента практикующим врачом не дает объективного отражения динамической картины перитонита.

Другое по теме

Воспаление в организме человека подразумевает изменение сосудистого русла, соединительной ткани и крови. Его положительный эффект заключается в удалении «чужеродного», органического или неорганического повреждающего агента и восстановлении морфофункционального состояния поврежденной ткани. В воспалительной реакции принято выделять несколько взаимосвязанных процессов: При обширных и тяжелых поражениях противовоспалительный ответ, способствующий выработке Т-лимфоцитов второго типа (Th-2), может быть неконтролируемым и привести к состоянию, известному как «иммунопаралич». Это проявляется, например, отсутствием местной воспалительной реакции на внутрибрюшную травму: например, у пациентов, умерших на второй день после чрезвычайно тяжелой травмы с повреждением внутренних органов брюшной полости, перитонит отсутствует, несмотря на повреждение внутренних органов и наличие кишечного содержимого в брюшной полости.

Прогноз и профилактика

При обширном (диффузном) перитоните источниками эндотоксемии являются: очаги травматического или инфекционно-воспалительного разрушения в органах брюшной полости, содержимое брюшной полости, воздействующее на высокореактивное и высокорезорбтивное перитонеальное поле, кишечное содержимое с его биохимическими и бактериальными факторами. В клинической картине важны симптомы отравления всего организма. Кожа становится бледной и землистого цвета, иногда с видимой желтухой. Черты лица становятся более резкими, а глаза запавшими. Температура тела обычно повышается до 38-39° C, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Отмечается учащенное, поверхностное дыхание и ускоренный пульс.

Причины заболевания

Рентгеновские снимки с контрастным усилением с использованием водорастворимых жидких контрастных веществ также не являются необходимыми. Это облегчает раннюю диагностику несостоятельности анастомозов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также раннюю диагностику спаечной кишечной непроходимости.Завершая раздел о клинической классификации перитонита, важно отметить, что дискуссия на эту тему продолжается. Диффузный перитонит и индекс перитонита Мангейма продолжают использоваться в качестве классификационных категорий в ведущих хирургических журналах страны и в других публикациях крупных образовательных и исследовательских учреждений. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не должно быть искусственно форсированным. Она должна определяться на основании практических доказательных критериев.

Классификация

При физикальном осмотре пациента хирург обнаруживает защитный мышечный тонус передней брюшной стенки — «планковский живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов. При подозрении на каловый перитонит рекомендуется провести экстренное обследование, включающее следующее: Перечисленные характеристики экссудата (серозно-фиброзный, фиброзно-гнойный, гнойный) включают основные разновидности перитонита, используемые на практике хирургами, которые придерживаются этого принципа классификации при постановке послеоперационного диагноза. Любые дополнения, которые могут быть сделаны, не меняют сути дела.

Диагностика перитонита:

Представляется целесообразным ограничить обсуждение двумя наиболее сложными вопросами, связанными с клиникой и диагностикой перитонита. Во-первых, о раннем распознавании так называемых «вялотекущих» форм диссеминированного перитонита, развивающихся, например, в раннем послеоперационном периоде на фоне преходящего торможения моторики кишечника, естественных после любой лапаротомии или возникающих в результате закрытой травмы живота на фоне сочетанной травмы и шока. Во-вторых, следует обсудить дифференциальную диагностику различных степеней тяжести клинического течения перитонита, от которой зависит выбор рационального подхода к лечению. Большое значение грамотного, индивидуально подобранного антимикробного лечения и интенсивной общей терапии как необходимых и одинаково важных элементов стратегии хирургического лечения в достижении единой цели — перелома в динамике абдоминальной инфекции (В.С. Савельев и др., 1999).

MC-10

всегда сопровождается специфической интерпретацией причинно-следственной связи. В целом, эндогенная интоксикация (или иначе — эндотоксемия) в условиях, связанных с хирургической патологией, представляет собой единый аутокаталитический процесс, сочетающий местные деструктивные воспалительные нарушения, последствия системной мультиорганной дисфункции, патологическую трансформацию внутреннего (для организма) биоценоза и постепенно нарастающие системные нарушения тканевого метаболизма. Характерной особенностью эндотоксемии у хирургических пациентов является ее первоначальная зависимость от источников отравления, которые подлежат хирургическому удалению, изоляции или дренированию.Третий комментарий относится к посттравматическому перитониту. Различение этой формы необходимо. Это отражает принципиальные различия между перитонитом как осложнением травмы живота и перитонитом, вызванным последующими воспалительными заболеваниями внутренних органов. Различия связаны, прежде всего, с иммунным статусом пациентов. В первом случае (травма) нарушение целостности внутренних органов происходит внезапно, в условиях относительного здоровья и активной жизни. В этом случае, когда имеет место тяжелая сочетанная травма, становится характерной общая реакция организма

Причина заболевания

Затем проводится тщательный осмотр органов брюшной полости для определения источника перитонита. Этому этапу может предшествовать инъекция 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку и под париетальную брюшину. Показан в случае явных признаков паралитической кишечной непроходимости. Во время операции обнаружение резко расширенных петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми синим фибрином стенками и темными пятнами подглоточного кровоизлияния следует рассматривать как основание для дренирования кишечного тракта.

Лечение фекального перитонита

В связи с приведенной классификацией следует сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит вследствие перфорации внутренних органов и воспалительно-деструктивные поражения, включенные в одну рубрику, могут качественно отличаться. Так, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно происходит в полости брюшины, до этого не затронутой воспалительным процессом. Это отличает данную форму перфоративного перитонита от, например, перитонита, вызванного деструктивным аппендицитом, гангренозным холециститом, дивертикулитом тонкого и толстого кишечника, когда перфорация происходит в результате воспалительно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перипроцедурным воспалением. Однако частота и тяжесть воспалительной реакции брюшины в первом и втором случаях могут значительно отличаться у разных людей, что затрудняет четкое разграничение между ними. Напротив, при воспалительных и деструктивных заболеваниях брюшной полости первоначальный воспалительный ответ брюшины служит пусковым механизмом для иммуногенеза. По мере развития местного процесса стимулируется каскад цитокинов, и разрушение барьеров, ограничивающих гнойно-деструктивный очаг в свободной брюшной полости, может привести к гипергликемической форме расширенного перитонита с соответствующими иммунологическими и клиническими последствиями. Клиническим проявлением СИАГ является быстрое развитие почечной недостаточности (в виде олигурии) и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Генез олигурии при СИАГ — сдавление почечного сосудистого русла, поэтому характерной клинической особенностью олигурии при СИАГ является ее устойчивость к инфузионной терапии и стимуляции. Повышение давления в дыхательных путях во время вентиляционной поддержки, требующее увеличения давления в контуре для обеспечения необходимого приливного объема, является, наряду с рефрактерной олигурией, ранним и определенным признаком СИАГ.Обратная ситуация может возникнуть в случае тяжелой сочетанной сотрясающей травмы, одним из компонентов которой является травма внутренних органов брюшной полости. В этом случае имеется несколько очагов травматического разрушения тканей, с образованием первичного и вторичного некроза одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и отмирающие ткани в различных областях тела становятся «чужеродными» для организма и вызывают системную воспалительную реакцию. Организм отвечает на такую ситуацию развитием компенсаторного противовоспалительного системного ответа (CARS) (R. Bone et al., 1997), физиологический смысл которого заключается в подавлении аутоиммунных механизмов повреждения тканей, находящихся в критическом состоянии. Монография «Перитонит» была опубликована в 1971 году. К.С. Симонян выделял три фазы диффузного перитонита с естественным течением (без лечения): реактивную, токсическую и терминальную. Предложенный подход остался принципом дифференцированной лечебной тактики и сравнения результатов лечения диффузного (обширного) перитонита за три десятилетия. Это позволило в некоторой степени согласовать мнения широкого круга хирургов и устранить неприемлемую вариабельность параметров смертности. Однако дифференциация фаз даже с использованием комплекса лабораторных и функциональных показателей остается довольно неопределенной. Фундаментальная концепция ключевых патогенетических механизмов каждой фазы перитонита также менялась с течением времени, увеличивая неудовлетворенность недостаточно конкретными критериями градации тяжести и классификации. Сомнения, обусловленные не только клиническими данными, но и особенностями травматогенеза, известными на момент поступления, являются показанием к активной диагностической тактике. Чаще всего для этой цели используется лапароцентез с применением метода «баллонного катетера», при котором промывание производится отдельными катетерами, направляемыми в верхний (правый и левый) и нижний (правый и левый) сегменты

Причины

На первичный перитонит приходится примерно 1% всех клинических случаев перитонита. Развивается у пациентов с тяжелым фоновым заболеванием, основными возбудителями являются пневмококки — Strept. pneumoniae и грамотрицательные бациллы — Esherichia coli, Klebsiella spp. Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, а инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Патогены передаются гематогенным путем или путем транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также от основного заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Наиболее часто используемые препараты: аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III-IV (цефтриаксон, цефтазидим и другие, цефепим). Перечень характеристик в зависимости от патологических примесей (фекальный, билиарный, геморрагический и химический перитонит) также включает важные элементы, определяющие качественные различия в клиническом течении перитонита и влияющие на прогноз. Следовательно, они также обычно показаны в послеоперационной диагностике, если для этого есть показания. Диагноз калового перитонита ставится, когда экссудат сильно загрязнен содержимым толстой или подвздошной кишки. Такое заражение предвещает тяжелое клиническое течение из-за обилия анаэробной и грамотрицательной микрофлоры в экссудате, который представляет собой белковую среду. Примесь неинфицированной желчи может оказывать кратковременное химическое раздражающее действие на брюшину, после адаптации к которому воспалительный процесс в брюшной полости может относительно долго (до нескольких недель) не прогрессировать до вторичного инфицирования экссудата. Геморрагический перитонит (когда экссудат вперемешку с кровью изливается в брюшную полость) связан с риском быстрой колонизации микрофлоры в условиях обогащенной среды (кровь) и стабильной температуры, адекватной внутренней среде организма. Наконец, химический перитонит показан на ранних стадиях неинфицированного панкреонекроза или перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессивная химическая примесь способствует раннему клиническому проявлению этой формы перитонита, позволяя провести раннюю операцию (при перфоративных язвах) или удалить экссудат при лапароскопической ревизии (при деструктивном панкреатите), что в свою очередь создает более благоприятные условия для успешного лечения.

Эпидемиология

Последовательность событий при прогрессирующем перитоните может быть изложена следующим образом. Первоначально под влиянием воспаления париетальной и особенно висцеральной брюшины способность к проявлению «еды» рефлекторно подавляется. В связи с представленной рубрикой необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит вследствие перфорации внутренних органов и воспалительно-деструктивные поражения, включенные в одну рубрику, могут качественно отличаться. Так, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно происходит в полости брюшины, до этого не затронутой воспалительным процессом. Это отличает данную форму перфоративного перитонита от, например, перитонита, вызванного деструктивным аппендицитом, гангренозным холециститом, дивертикулитом тонкого и толстого кишечника, когда перфорация происходит в результате воспалительно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перипроцедурным воспалением. Однако частота и тяжесть воспалительной реакции брюшины в первом и втором случаях могут значительно отличаться у разных людей, что затрудняет четкое разграничение между ними. Поэтому рассмотрение обеих разновидностей под одной рубрикой представляется в принципе приемлемым.

Подскажите!

Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся отечественным иммунологом В.М. Безредкой. С тех пор понимание механизмов местного иммунитета, под которым подразумевается устойчивость к инфекциям отдельных органов, значительно развилось. Впоследствии была затронута тема дренирования тонкой кишки. Он показан при наличии значительных признаков паралитической кишечной непроходимости. Обнаружение во время операции резко растянутых петель тонкой кишки с вялыми, покрытыми синеватым фибрином стенками с темными пятнами подглоточного кровоизлияния следует рассматривать как основание для дренирования кишечного тракта.

Другие заболевания из группы желудочно-кишечных заболеваний:

Первичная операция заканчивается обширным перитонитом и полностью выполненной санацией брюшной полости путем ушивания раны брюшной стенки. В случаях значительного пареза кишечника или явных признаков висцерального и париетального перитонита ушивают только кожу с подкожной клетчаткой. При лечении абдоминального сепсиса и диссеминированного перитонита, особенно в раннем послеоперационном периоде 1-3 суток, все чаще встречается осложнение, которое в силу своего патогенеза требует отдельного обсуждения.

Комментарии к статье

Возбудители обычно представлены как отдельные инфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако в литературе имеются данные о распространенности других микроорганизмов, что отражает гетерогенность сравниваемой популяции пациентов. У сексуально активных женщин основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У пациентов, проходящих перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфекцией, вызванной грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa.Понимание паретической кишечной непроходимости при перитоните получило объективную основу с появлением работ по вегетативной, органной, метасимпатической нервной системе. Это относится к вегетативной интрамуральной нервной структуре органов, особенно кишечной стенки. В кишечнике эта интрамуральная вегетативная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим собственный ритмический механизм, расположенный в двенадцатиперстной кишке. Он производит импульс двигательной активности, называемый мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). В отличие от сердечного автоматизма, не каждый импульс проводится в кишечнике, создавая сложную и нестабильную осциллографическую картину.

Другое по теме

Кишечная недостаточность при перитоните. В синдроме висцеральных нарушений, вызванных обширным перитонитом, выделяется кишечная недостаточность, поскольку она является одним из пусковых механизмов эндотоксемии. Предоперационная подготовка, наряду с обычными гигиеническими мероприятиями, включает вышеперечисленные терапевтические направления (за исключением экстракорпоральной детоксикации, которая предполагает первоначальное устранение или отделение источника эндотоксемии). Важно помнить, что определение достаточности предоперационной подготовки при обширном перитоните не имеет четких универсальных критериев. Принято считать, что у подавляющего большинства пациентов время подготовки не должно превышать полутора-двух часов. Учитывая некоторые индивидуальные различия, в зависимости от возраста пациента, массы тела (которая является приблизительной) и наличия сопутствующих заболеваний, общая схема предоперационной подготовки должна включать:

Патогенез

Во время операции не всегда удается найти источник третичного перитонита. Сам термин «третичный перитонит» возникает в связи с тем, что в его этиологии у больных и пострадавших на первый план выходит микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (обычно эмпирический, направленный на вероятную структуру микробной инфекции), так и вторичный цикл (ориентированный на данные бактериальных культур и чувствительность к антибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно представлена мультирезистентными штаммами коагулазоотрицательных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или Candida, что характерно для нозокомиальных инфекций.Как правило, пациенты жалуются на острую, сильную боль в животе, которая усиливается при смене положения. Характерна рвота, обычно неослабленная и на поздней стадии с застоем содержимого. Стул однократный, часто отсутствует, иногда присутствует слезотечение.

Причины

Клиническим проявлением СИАГ является быстрое развитие почечной недостаточности (в виде олигурии) и прогрессирующей дыхательной недостаточности. В основе олигурии при СИАГ лежит сосудистая компрессия почечного сосудистого русла, поэтому характерной клинической особенностью олигурии при СИАГ является ее устойчивость к инфузионной терапии и стимуляции. Повышение давления в дыхательных путях во время вентиляционной поддержки, требующее увеличения давления в контуре для обеспечения необходимого приливного объема, является, наряду с рефрактерной олигурией, ранним и определенным признаком СИАГ.Ситуация существенно изменилась с введением в последние годы в отечественную литературу термина «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, можно достаточно точно разграничить фазы патологического процесса при перитоните, выделив следующие фазы: без симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок. Это способствует ранней диагностике несостоятельности анастомозов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также ранней спаечной кишечной непроходимости. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под воздействием микробиологических факторов переходит в септическую фазу. За этим следует развитие синдрома множественной дисфункции органов (MODS) и токсического шока (TSST). Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, четких взглядов на патогенез перитонита нет.

Причины

В группу риска по возникновению СИАГ входят пациенты, у которых по различным причинам произошло увеличение объема внутренних органов в перитонеальной полости. К ним относятся пациенты с тяжелым, обширным перитонитом и нуждающиеся в большом объеме инфузионной терапии в послеоперационном периоде. В эту группу также входят пациенты с кишечной непроходимостью, у которых по тем или иным причинам дренирование тонкой кишки не удалось (не выполнено). Катетеризация мочевого пузыря и измерение внутрипузырного давления — наиболее доступный и клинически эффективный метод диагностики для выявления повышения внутрибрюшного давления. Основанием для экстраполяции внутрипузырного давления на абдоминальное является то, что когда мочевой пузырь наполняется от 50 до 100 мл, он представляет собой пассивную диафрагму, отражающую внутрибрюшное давление. Поэтому техника определения внутрибрюшного давления заключается в наполнении мочевого пузыря 70-100 мл раствора (физиологического, антисептического и т.д.) и последующей регистрации уровня давления. В зависимости от показаний различают два вида релапаротомии: запрограммированную (плановую) и по показаниям. Первую (программированную) релапаротомию выполняют, когда нет уверенности в достаточно полном удалении источника перитонита из-за технических трудностей или особенностей патоморфологии или сомнений в сохранении жизнеспособности фрагментов кишечника без достоверных признаков развивающегося некроза во время первой операции. Другим показанием к программированной релапаротомии является невозможность выполнить полную санацию всех отделов брюшной полости во время первой операции. В обоих случаях релапаротомия выполняется через 12-24 или 48 часов. При необходимости это можно сделать еще раз.В сомнительных случаях могут быть полезны дополнительные рентгенологические исследования. Ультразвук можно использовать неоднократно в течение года, и он очень полезен, если в распоряжении опытного специалиста. Он помогает определить скопление жидкости в определенных областях брюшной полости, выявить начальные признаки местных воспалительных нарушений подвижности и обнаружить инфильтративные процессы. Компьютерная томография весьма перспективна, особенно при использовании спиральных компьютерных томографов последнего поколения. Определение площади свободного газа или жидкости в брюшной полости вместе с плотностью массы является важной информацией для правильного диагноза.

Симптомы перитонита:

Одновременно с болью рефлекторно возникают тошнота и рвота. Вначале рвота содержит только желудочное содержимое, позже появляется примесь желчи. На тяжелое течение указывает фекальная рвота, т.е. обратный заброс содержимого тонкой кишки. При тяжелом отравлении рвота становится неконтролируемой. Обратная ситуация может возникнуть при тяжелых сочетанных шоковых травмах, одним из элементов которых является повреждение органов брюшной полости. В этом случае несколько очагов травматического разрушения тканей с первичным и вторичным некрозом возникают одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и отмирающие ткани в различных областях т […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] [… Поэтому известно, что выделение огнестрельного перитонита оправдывает более высокую послеоперационную смертность (по сравнению с другими травмами). Между тем, данные, полученные при изучении самой большой статистической таблицы, представленной в доступных публикациях за последние десятилетия в связи с опытом локальных вооруженных конфликтов, и отражающие 2687 случаев ранений в живот с огнестрельными ранениями и минно-взрывными травмами во время войны в Афганистане 1979-1989 годов, не подтверждают вывод об исключительности огнестрельного перитонита. Как и при других формах, тяжесть течения и прогноз при огнестрельном перитоните зависят в первую очередь от наличия источника инфекции в брюшной полости (т.е. поражения внутренних органов) и длительности существования этого источника (т.е. времени проведения оперативного вмешательства). Средняя смертность среди раненых в живот за все годы войны в Афганистане составила 31,4%, но в тех случаях, когда при проникающих ранениях живота при отсутствии повреждения внутренних органов (а таких раненых было более 100) был поставлен диагноз перитонита, смертность составила всего 1,1%.

MCB-10

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и заканчивается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Хирургическое вмешательство при обширном (диссеминированном) перитоните всегда проводится под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Все эти процессы последовательно регулируются сложной системой биологических факторов — медиаторов воспаления. В зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора, а также реактивности организма, воспаление становится более или менее выраженным проявлением патологического процесса. При перитоните патогенетические механизмы антиинфекционной защиты реализуются как часть воспалительной реакции.

Лечение

В связи с изложенной позицией необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит, вызванный перфорацией внутренних органов и воспалительно-деструктивными поражениями, вместе взятыми, может иметь некоторые к […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] [… Ситуация существенно изменилась с введением в последние годы в отечественную литературу понятия «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992-2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, удалось достаточно точно разграничить фазы патологического процесса при перитоните, выделив следующие фазы: без симптомов сепсиса; сепсис; тяжелый сепсис; септический (инфекционно-токсический) шок. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под воздействием микробиологических факторов переходит в септическую фазу. Затем развивается синдром множественной дисфункции органов (MODS) и токсический шок (TSST). Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, четких взглядов на патогенез перитонита нет. Общее правило заключается в том, что чем тяжелее состояние пациента, тем более сильные и менее токсичные антибиотики следует использовать. Следует подчеркнуть, что применение резервных антибиотиков (цефалоспоринов 4-го поколения, карбапенемов) сразу после начала антибиотикотерапии у пациентов в тяжелом и очень тяжелом состоянии не только обеспечивает лучший прогноз благодаря их широкому спектру действия и меньшей токсичности, но и является более экономически эффективным.

Общая информация

Затем проводится тщательная ревизия брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому действию может предшествовать инъекция 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку и под париетальную брюшину. Рекомендации по выполнению истинной лапаростомии, когда брюшная стенка не ушивается, а петли кишечника закрываются тампонами с мазью, или когда открытые раны живота обрабатываются в камерах с бактериальной средой, являются критическими и, вероятно, должны использоваться только в исключительных случаях.

Симптомы перитонита:

Третий комментарий относится к посттравматическому перитониту. Необходимо разделить эту форму. Это отражает принципиальные различия между перитонитом как осложнением травмы живота и перитонитом, вызванным последующими воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Различия связаны, прежде всего, с иммунным статусом пациентов. В первом случае (травма) нарушение целостности внутренних органов происходит внезапно, в условиях относительного здоровья и активной жизни. В случае тяжелой сочетанной травмы типичным элементом общей реакции организма становитсяЦелесообразно ограничиться обсуждением двух наиболее сложных вопросов, связанных с клиникой и диагностикой перитонита. Во-первых, о раннем распознавании так называемых «тупых, вялых» форм диффузного перитонита, развивающихся, например, в раннем послеоперационном периоде в условиях преходящего торможения моторики кишечника, естественного после любой лапаротомии или возникшего в результате закрытой травмы живота на фоне сочетанной травмы и шока. Во-вторых, следует обсудить дифференциальную диагностику различных степеней тяжести клинического течения перитонита, от которой зависит выбор лечения. В сомнительных случаях могут быть полезны дополнительные рентгенологические исследования. Ультрасонография может применяться несколько раз в год и очень полезна, если она есть у опытного специалиста. Он помогает определить скопление жидкости в определенных участках брюшной полости, выявить начальные локальные нарушения моторики в ходе воспаления и обнаружить инфильтративный процесс. Компьютерная томография весьма перспективна, особенно при использовании спиральных компьютерных томографов последнего поколения. Выявление области свободного газа или жидкости в брюшной полости вместе с оценкой плотности массы является важной информацией для постановки правильного диагноза.

Диагностика перитонита:

Когда дело доходит до определения диссеминированного перитонита, его термины в различных публикациях расплывчаты и неоднозначны. Например, перитонит иногда считается диффузным, если в процесс вовлечено от двух до пяти анатомических областей брюшной полости, а если вовлечено более пяти областей, то это диффузный перитонит. Е.Г. Григорьев и соавторы (1996) предлагают схему классификации послеоперационного перитонита, согласно которой воспалительное поражение от 20% до 60% брюшины следует классифицировать как диффузный перитонит, а более 60% — как рассеянный. Диффузный перитонит в свою очередь делится на ограниченный и неограниченный перитонит, а последовательность событий при прогрессирующем перитоните можно представить следующим образом. Первоначально под влиянием париетального и особенно висцерального перитонита рефлекторно подавляется способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируемой центральными нейроэндокринными механизмами. Функция регулятора ритма сохраняется, но индукция ИМК подавляется. На этом этапе парез можно подавить, включив в комплексное лечение перитонита различные блокады с местным анестетиком — корешковый блок брыжейки, сакроспинальный блок или, что наиболее эффективно, эпидуральный блок. С другой стороны, при естественном развитии патологического процесса паретическая дилатация кишечных петель и переполнение их содержимым приводит к ишемии кишечной стенки и гипоксии ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. Она теряет способность передавать импульсы, а затем и сами мышечные клетки становятся неспособными их получать из-за глубоких нарушений клеточного метаболизма.

Комментарии к статье

Обратная ситуация может возникнуть при тяжелой комбинированной шоковой травме, одним из компонентов которой является повреждение внутренних органов брюшной полости. В данном случае имеется несколько очагов травматического разрушения тканей с формированием первичного и вторичного некроза одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и отмирающие ткани в различных областях тела становятся «чужеродными» для организма и вызывают системную воспалительную реакцию. Организм отвечает на такую ситуацию развитием компенсаторного противовоспалительного системного ответа (CARS) (R. Bone et al., 1997), физиологическое значение которого заключается в подавлении аутоиммунных механизмов повреждения тканей в критическом состоянии.Наиболее простой и быстрый метод используется для устранения источника перитонита. В этом случае необходимо адаптировать объем вмешательства к тяжести состояния пациента и не затягивать операцию, стремясь в любом случае радикально устранить основное заболевание, вызвавшее перитонит. Такие операции, как обширные резекции и экстирпации при перитоните следует рассматривать как необходимое исключение.

Что вызывает/вызывает перитонит:

Если вы ранее сдавали какие-либо анализы, обязательно возьмите их результаты на консультацию к своему врачу. Если анализы не проводились, мы проведем необходимые работы в нашей клинике или в сотрудничестве с коллегами из других клиник.Тенденция последних десятилетий к созданию шкал и сложных математических индексов для характеристики тяжести общего состояния при сложных патологических процессах не обошла стороной и проблему перитонита.

Патогенез (что происходит?) при перитоните:

Лечение СИАГ исключительно хирургическое. В 93% случаев выполнение лапаротомии и освобождение внутренних органов с созданием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающейся ПОН. Средняя продолжительность лапаростомии в этой ситуации составляет 2-4 дня.Симптомы общей интоксикации занимают важное место в клинической картине. Кожа становится бледной и землистой, иногда проявляется желтуха. Черты лица становятся более резкими, а глаза запавшими. Температура тела обычно повышается до 38-39°C, но при крайне тяжелых формах заболевания лихорадка может отсутствовать. Отмечается учащенное, поверхностное дыхание и ускоренный пульс.

Симптомы перитонита

Возвращаясь к разделу о клинической классификации перитонита, следует отметить, что дискуссия продолжается. Диффузный перитонит и Мангеймский индекс перитонита продолжают использоваться в качестве классификационных категорий в ведущих национальных хирургических журналах и в других публикациях крупных образовательных и исследовательских учреждений. В целом, наблюдается конструктивный, последовательный процесс консенсуса. Завершение этого процесса не может быть искусственно форсировано. Использование энтерального питания при перитоните (с 3-4 дня после операции) является перспективным. Меры общей (симптоматической) терапии индивидуальны. Следует еще раз подчеркнуть, что операция играет основную и самую важную роль в комплексной программе лечения обширного (диффузного) гнойного перитонита. Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде обусловлена неизбежным механическим разрушением биологических барьеров во время операции, которые отделяют зону инфекционного процесса от естественного биоценоза кишечника. Поэтому хирургическое вмешательство при перитоните должно проводиться в условиях, создающих терапевтические концентрации противомикробных препаратов в крови и тканях. Целенаправленные исследования показали, например, что терапевтические концентрации пенициллина и цефуроксима достигаются через 50-60 минут после начала внутривенного введения препарата.Вы чем-то обеспокоены? Вы хотите узнать больше о перитоните, его причинах, симптомах, лечении и профилактике, течении болезни и диете после нее? Или вам нужно обследование? Запишитесь на прием к врачу — Eurolab всегда к вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят пациента, изучат внешние признаки, помогут определить заболевание на основании симптомов, проконсультируют пациента и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Eurolab открыт для вас 24 часа в сутки.

Что такое перитонит —

Развитие техники эндовидэктомии в последние годы сделало возможным проведение запрограммированной или по показаниям повторной санации брюшной полости после операции по поводу обширного перитонита без необходимости повторной лапаротомии. Имеющиеся для этой цели специальные элеваторы позволяют избежать массивной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно выполнить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости. При такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становится достаточно широким понятием, отражающим […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] [… Фекальный перитонит классифицируется в зависимости от степени поражения. Локализованный процесс — это наиболее легкая форма, при которой воспаление локализуется на ограниченном участке брюшной полости. Неблагоприятные варианты включают диффузный перитонит с несколькими этажами брюшной полости и полный перитонит. В зависимости от этиологии фекальный перитонит можно разделить на две группы:

Фекальный перитонит — лечение в Москве

Важным клиническим симптомом является тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений у пациентов, перенесших абдоминальную операцию, до 120-140 ударов в минуту при отсутствии выраженной гипертермии, не имеющее тенденции к снижению, несмотря на рациональную коррекцию ВСС, водно-электролитных нарушений и сердечно-легочной недостаточности, чаще всего свидетельствует о нарастающей эндогенной интоксикации вследствие развивающегося перитонита. Другим важным признаком послеоперационного перитонита должен быть стойкий парез кишечника, который не может быть устранен мерами по устранению симпатической гипертонии. Важным признаком развития ранних послеоперационных осложнений, которые могут быть причиной перитонита, является наличие так называемого «малого интервала», когда на фоне относительно благоприятного течения раннего послеоперационного периода в течение 3-4 дней наблюдается резкое изменение состояния, сопровождающееся тахикардией, сухостью языка, усилением пареза кишечника и нарастанием лабораторных признаков эндотоксемии. Как и при других формах, тяжесть течения и прогноз огнестрельного перитонита зависят в первую очередь от наличия источника абдоминальной инфекции (т.е. поражения внутренних органов) и длительности этого источника (т.е. сроков оперативного вмешательства). Средний уровень смертности среди раненых в живот за все годы войны в Афганистане составил 31,4%, но в случаях, когда диагностировался перитонит при отсутствии повреждений внутренних органов (а таких раненых было более 100), смертность составила всего 1,1%. Этот показатель сопоставим только с реактивной фазой перитонита, независимо от этиологии.

Лечение перитонита:

В отношении человеческого организма воспаление подразумевает изменение сосудистого русла, соединительной ткани и крови. Его положительное значение заключается в удалении «чужеродного», органического или неорганического повреждающего агента и восстановлении морфофункционального состояния поврежденной ткани. В воспалительной реакции принято выделять несколько взаимосвязанных процессов: в нашей стране тяжесть диффузного перитонита долгое время оценивалась в зависимости от длительности заболевания на момент постановки диагноза — до 24 часов, до двух суток, более двух-трех суток, а также в зависимости от наличия или отсутствия паралича кишечника.

Информация

Все эти процессы последовательно регулируются сложной системой биологических факторов — медиаторов воспаления. В зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего агента, а также реактивности организма, воспаление приобретает более или менее выраженные симптомы патологического процесса. При перитоните, как часть воспалительной реакции, активируются патогенетические механизмы антиинфекционной защиты.Фекальный перитонит, как и другие формы перитонита, вызывается бактериальными агентами. Возбудителями являются микроорганизмы, обнаруженные в просвете кишечника. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует несколько патологических состояний, вызывающих инфицирование брюшины фекальным содержимым:

Прогноз и профилактика

Фекальный перитонит характеризуется неблагоприятным течением. Без медицинской помощи смертность составляет 100%. При успешном лечении калового перитонита риск смерти составляет от 4,5% до 10%, достигая 30% в тяжелых случаях. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность возрастает до 70%. Деление перитонита на местный и диффузный можно считать в основном последовательным и окончательным. До недавнего времени в российских источниках чаще использовалось другое определение — диффузный перитонит. Однако невозможность перевода этого определения на иностранные языки привела к желанию заменить его международным определением диффузного перитонита. При этом местный перитонит делится на ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неограниченный, когда процесс локализуется только в одном из карманов брюшины (Федоров 1974; Савчук 1979). Эту позицию также можно считать последовательной.

Лечение

При обширном (диффузном) перитоните источниками эндотоксемии являются: очаги травматического или инфекционно-воспалительного разрушения в органах брюшной полости; содержимое брюшной полости, взаимодействующее с высокореактивным и высокорезорбтивным перитонеальным полем; кишечное содержимое с его биохимическими и бактериальными факторами. Таким образом, многокомпонентные нарушения функции кишечника вносят существенный вклад в патогенетические механизмы диссеминированного перитонита. Они ухудшают выраженность клинических симптомов и значительно снижают эффективность наиболее интенсивных методов лечения.

Эпидемиология

Диагноз перитонит в общем смысле означает любую форму и степень перитонита. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой (до 80%) причиной различных форм перитонита, который, за редким исключением, является осложнением местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкого и толстого кишечника, аппендиксе, печени, поджелудочной железе, органах малого таза у женщин. Из них на перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки приходится около 30%, на деструктивный аппендицит — 22%, на заболевания толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особую группу составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости, а также с послеоперационными осложнениями, такими как несостоятельность анастомозов и ятрогенное повреждение внутренних органов.У пожилых пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, а также у травмированных пациентов с сопутствующими повреждениями органов грудной клетки возникают трудности при выполнении назогастрального дренажа. В их случае можно рекомендовать ретроградное дренирование через подвздошную кишку с использованием энтеростомии по И.Д. Житнюку. Для этого на стенку подвздошной кишки накладывается кисетный шов на расстоянии 20-60 см от илеоцекального угла. Дренажная трубка вводится через прокол в центре мешочка и продвигается проксимально до уровня связки Трейтца. По мере продвижения трубки кишечник опорожняется с помощью электрического отсоса. Стенка кишечника вокруг толстой кишки фиксируется к брюшине через отдельный разрез в левой подвздошной области. При достаточной подвижности катетеризация может быть проведена по той же методике. Если источник перитонита находится в верхней части брюшной полости, а поражения наиболее выражены в проксимальных отделах тощей кишки, более показана гастростомия с дренажом, проходящим дистальнее связки Трейтца. По мере развития местного процесса стимулируется каскад цитокинов, и разрушение барьеров, ограничивающих гнойно-деструктивные очаги в свободной брюшной полости, может привести к гипергликемической форме расширенного перитонита с соответствующими иммунологическими и клиническими последствиями. Для диагностики перитонита или травмы живота, которая может его вызвать при закрытых травмах живота, особенно при сотрясении мозга, требуется другой алгоритм ведения диагностики. Выявление незначительных симптомов при динамическом наблюдении здесь недопустимо.

Диагностика

временное (4-5 дней) торможение неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл таких преобразований заключается в ограничении вторичного некробиогенеза в поврежденных тканях, которые в определенной степени теряют свою индивидуальную специфичность и поэтому приобретают антигенные свойства. Перечисленные характеристики экссудата (серозно-фиброзный, фиброзно-гнойный, гнойный) представляют собой основные разновидности перитонита, используемые практикующими хирургами, которые придерживаются этого принципа классификации при постановке послеоперационного диагноза. Самостоятельные дополнения, если они есть, не меняют ситуацию.

Каких врачей вызывать, если у вас перитонит:

Двухпросветная дренажная трубка вводится через левый или правый паховый разрез, чтобы обеспечить активное отсасывание и промывание жидкости через сосок для удаления жидкости, скопившейся в полости таза. Пациент располагается горизонтально, а подголовник кровати поднимается. Если требуется дополнительное дренирование боковых перитонеальных каналов, это также выполняется с помощью двухпросветной трубки через дополнительные проколы в брюшной стенке.Единственным радикальным методом лечения фекального перитонита является хирургическое вмешательство в кратчайшие сроки. Объем хирургического лечения выбирается с учетом гемодинамического состояния и функциональных возможностей организма. Цель операции — удаление или уменьшение источника воспаления, рациональное обеззараживание и дренирование брюшной полости. Существует два типа хирургической тактики:

Диагностика перитонита

В перечень патологических признаков, зависящих от примеси (фекальный, билиарный, геморрагический и химический перитонит), также входят важные элементы, определяющие качественные различия в клиническом течении перитонита и влияющие на прогноз. Поэтому они обычно показаны в послеоперационной диагностике, если […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] […] Основным симптомом патологии является боль. Тяжесть боли зависит от этиологического фактора воспалительного процесса. В случае перфорации полых органов пациенты испытывают резкую боль, напоминающую удар кинжалом. В первые часы после появления клинических симптомов боль локализуется вокруг органа, являющегося источником перитонита. После этого боль становится менее интенсивной, но приобретает диффузный характер.

Предоперационная подготовка начинается сразу после постановки диагноза и заканчивается в операционной, последовательно проводя анестезию для проведения операции. Операция по поводу обширного (диффузного) перитонита всегда проводится под мультисистемной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Во-первых, любая классификация является относительной и поэтому не может полностью исключать противоречия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, простой в использовании и направленной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечение дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, хотя и не совершенная, но согласованная и общепринятая классификация всегда имеет преимущество перед другими, возможно, более привлекательными в общепатологическом смысле, но не общепризнанными вариантами классификации.

вложенные файлы

При физикальном обследовании у абдоминального хирурга выявляется защитное напряжение мышц брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный признак Щеткина-Блюмберга. При аускультации брюшной полости не слышно перистальтических шумов. При подозрении на каловый перитонит рекомендуется срочное обследование, включающее следующее: Системные нарушения при перитоните проявляются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксемией. В зависимости от тяжести последнего, это могут быть классические симптомы системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, включая септический шок.

МКБ-10

Первое направление предполагает внедрение, наряду с современными технологиями парентерального питания, ранних методов энтерального питания с использованием специальных питательных композиций с одновременным введением пищеварительных ферментов. Если кормление через зонд невозможно (источник перитонита находится в верхней части брюшной полости), можно применить энтеростомию в начальных сегментах тощей кишки с использованием эндоваскулярных методик. Немногочисленные обсервационные исследования этого метода на сегодняшний день свидетельствуют о его перспективности.Другой не менее важной задачей у пациентов с тяжелым, обширным перитонитом является устранение тканевой гипоксии. Помимо инфузионной и трансфузионной терапии, особую роль в этом отношении играет восстановление внешнего дыхания с использованием современного оборудования и вспомогательных способов вентиляции.

Также по теме

Предоперационная подготовка наряду с обычными гигиеническими мероприятиями охватывает вышеперечисленные терапевтические области (за исключением экстракорпоральной детоксикации, которая предполагает первоначальное устранение или уменьшение источника эндотоксемии). Важно помнить, что определение достаточности предоперационной подготовки при обширном перитоните не имеет четких универсальных критериев. Принято считать, что у подавляющего большинства пациентов время подготовки не должно превышать полутора-двух часов. Учитывая некоторые индивидуальные различия, зависящие от возраста пациента, массы тела (которая определяется приблизительно) и наличия сопутствующих заболеваний, общая схема предоперационной подготовки должна включать: При лечении третичного перитонита всегда следует помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных мест локализации и периодический микробиологический мониторинг. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактической меры по сей день остается спорным вопросом. Большинство исследователей придерживаются мнения, что флуконазол или итраконазол не следует использовать для профилактики. Очень распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина также не соответствует действительности из-за его очень низкой биодоступности. Он эффективен только при кандидозе полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Причины

Микроциркуляторные нарушения в виде осадка, повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов, являются основным звеном патогенеза СИАГ. Проведение инфузий и переливаний большого объема в таких условиях приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Этот эффект усугубляется снижением эластичности передней брюшной стенки вследствие нарастающей ишемии и отека тканей. Спонтанный перитонит у взрослых часто возникает после дренирования асцита при циррозе печени, а также после длительного перитонеального диализа. Перитонит у женщин в результате транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через маточные трубы также может иметь такую форму.

Медицинская реабилитация

Попадание фекалий в перитонеальную полость имеет неблагоприятный прогноз и является основным фактором развития перитонита. Среди больных преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% в структуре заболеваемости составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Фекальный перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные хирургические методы и множество лекарств, смертность при перитоните остается высокой.

Блог компании "Каролина Мед"