Нижняя щитовидная артерия

Однако на основании многолетних исследований мы впервые установили, что нарушение подвижности обеих голосовых складок после операции на щитовидной железе может быть вызвано не только двусторонним повреждением ВГН, но и, что случается чаще, односторонним частичным повреждением с наличием стойкого или преходящего рефлекторного сокращения голосовых складок на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани, о чем мы уже писали (4, 10, 11). Доказательства того, что медиальное положение голосовых складок в результате операции на щитовидной железе у большинства пациентов обусловлено не пересечением обеих ВГН, а лишь частичным повреждением одной из них, впервые были получены при гистологии и электронной микроскопии голосовых мышц, удаленных во время хирургического лечения для расширения просвета шейки матки [8, 9].

Содержание
  1. Материалы и методы
  2. Анатомия щитовидной железы Выше бифуркации общей сонной артерии она делится на 2 ветви в среднем на 4 см: Таким образом, установление строгих показаний к операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы на основе принципов доказательной медицины, соответствующая терапия в послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов являются неотъемлемой частью снижения общего числа послеоперационных осложнений, включая парез гортани. РезультатыКак и 100 лет назад, хорошее знание топографических и анатомических особенностей и точная хирургическая техника остаются краеугольными камнями безопасного хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Согласно Международной терминологии анатомии (Япония, 2004), разработанной Международной федерацией анатомических ассоциаций (IFAA), в щитовидной железе выделяют 2 доли — перешеек и пирамидальную долю [14, 20]. Кроме того, важно помнить еще об одном образовании — выступе Цукерканделя (или мочке Вельти), который является задним отростком мочки и при ближайшем рассмотрении виден с внутренней поверхности мочки. В норме доли щитовидной железы простираются до верхней части пластинки щитовидного хряща, а нижняя часть — до четвертого или пятого трахеального кольца.Чтобы безопасно мобилизовать верхний полюс доли щитовидной железы, сначала отделите претиреоидные мышцы от железы, чтобы не повредить субтиреоидные вены и не вызвать сильное кровотечение. Затем, постепенно отделяя верхний полюс от мышцы, откройте ареолярное пространство (область между щитовидной железой и птеригоидной мышцей) и определите IVHF и VSA. После установления первого и второго топографо-анатомических вариантов взаимоотношений между IVHN и EAU, описанных выше, при которых последняя располагается над верхним полюсом, ветви EAU определяются как можно ближе к капсуле и пересекаются. Однако следует учитывать, что в некоторых случаях, особенно при увеличении размеров щитовидной железы, IVCGN, включая терминальный сегмент VDA, располагается ниже верхнего полюса или тесно переплетается с VDA непосредственно рядом с верхним полюсом. В этой ситуации пересечение ВСА над верхним полюсом в одном квартале может ошибочно пересечь LVHN. Поэтому при подозрении на 3-й или 4-й вариант взаимоотношений между IVHN и верхним полюсом щитовидной железы следует проводить дальнейшую точную мобилизацию верхнего полюса щитовидной железы. Пространство между ушными раковинами позволяет поэтапно удалить IVCGH, а затем перерезать ветвь IRA как можно ближе к капсуле щитовидной железы. Следует избегать использования электрокоагуляции на верхнем полюсе щитовидной железы. При повреждении IVHN происходит снижение тонуса голосовых складок, что приводит к изменению тембра голоса. АвторыНеобходимо помнить, что предотвращение повреждения гортанного нерва является основной, но не единственной целью. Для того чтобы значительно уменьшить послеоперационные осложнения, необходим комплекс мер, основанный на следующих принципах: К факторам, способствующим развитию интраоперационных осложнений, относятся: Множественные анатомические варианты положения ВГН; нарушение топографо-анатомических взаимоотношений при многоузловом узловом зобе и рецидивирующем, инвазивном росте опухоли, при значительно увеличенной и деформированной щитовидной железе; анатомическая близость гортанных нервов при лигированном ВГН и ВГН; Повышенная кровоточивость и неадекватный гемостаз при чрезмерном использовании электрокоагуляции; грубые и поспешные манипуляции; операции, проводимые в общехирургических отделениях с недостаточной подготовкой хирургов и т.д. Нарушение подвижности голосовых складок в послеоперационном периоде может быть связано со сдавлением нервов в результате воспалительного отека, гематомы или вовлечения гортанных нервов в процесс рубцевания. Физиология щитовидной железыТопография гортанных нервов имеет большое значение для хирурга из-за их близости к щитовидной железе, тесной связи с нижней и верхней щитовидной артерией (ВЩА) и изменчивости структуры. Гортань иннервируется ветвями симпатического ствола и верхним и возвратным гортанными нервами, которые ответвляются от блуждающего нерва и имеют моторные, сенсорные и парасимпатические волокна. Причины гипокальциемии многочисленны и часто могут сочетаться, что требует бдительности. Способность организма мобилизовать СКА для коррекции гипокальциемии в послеоперационном периоде ограничена. Количество накопленных гранул ПТГ, T|/2 которого в крови составляет около 10 минут, может обеспечить максимальную секрецию этого гормона в течение 1,5 часов. Известно, что почка наиболее быстро реагирует на ПТГ увеличением реабсорбции Са2+, но только на 8%. Больший эффект наблюдается при стимуляции резорбции костной ткани, но этот эффект проявляется гораздо позже, более того, на начальных стадиях происходит парадоксальное увеличение поступления Ca2+ в резорбирующие кость клетки, что может быть не полезно при существующей гипокальциемии. Учитывая важную роль гипокальциемии в формировании центрального стеноза гортани, уровень Ca2+ в крови должен быть исследован у всех пациентов перед операцией на щитовидной железе; при необходимости корректирующее лечение (препараты кальция и витамина D3) должно быть назначено до операции и продолжено в послеоперационном периоде. По нашим данным, нормализация кальциевого обмена в предоперационном периоде уменьшила количество пациентов с нарушениями подвижности голосовых складок (4, 11). ТаблицыОперации на щитовидной железе должны проводиться по стандартному предоперационному плану, который может несколько отличаться в разных национальных школах, но должен включать следующие рекомендации:Термин «голосовая складка» здесь и далее включает голосовую мышцу, голосовые связки и покрывающую их слизистую оболочку. Использование термина «связка» вместо «голосовая складка» является некорректным. РезультатыОбъективные критерии рефлекторного сокращения голосовых складок были установлены с помощью непрямой ларингоскопии, прямой субназальной ларингоскопии, томографии и термографии гортани, функции внешнего дыхания и концентрации Ca2+ в крови. Учет этих критериев позволяет объективно прогнозировать возможность улучшения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде и установить индивидуальную терапевтическую тактику для каждого пациента. Примерно у 80% пациентов лечение, включающее рефлексотерапию, дыхательные и вокальные упражнения и коррекцию кальциевого дисбаланса, позволяет устранить рефлекторное сокращение одной голосовой складки и тем самым улучшить дыхание и голос (рис. 3) [4, 11]. Известно, что вся ткань щитовидной железы покрыта фиброзной капсулой, которая простирается внутри межлобулярных перегородок. Тонкий слой рыхлой ткани отделяет эту капсулу от наружной фасции (висцеральной фасции[2] четвертой фасции шеи) (рис. 1,2). Вдоль заднемедиальной поверхности долей, между капсулой и фасциальной оболочкой, расположены перитонеальные железы (PRG). Обратите внимание, что нижние ПЖС берут начало от третьей жаберной дуги, а верхние ПЖС (вместе с тимусом) — от четвертой, что объясняет многочисленные различия в расположении. Обычно верхние и нижние щитовидные железы определяются выше и ниже места впадения нижней щитовидной артерии (ВЩА) в заднюю поверхность доли щитовидной железы (см. рис. 1). Связки, которые представляют собой утолщенные фасциальные мембраны, прикрепляют щитовидную железу к трахее, дигитальным и щитовидным хрящам. Одна связка простирается от верхнего полюса доли до щитовидного хряща, другая — от перешейка до хряща и первых колец трахеи и, продолжаясь латерально, образует заднюю суспензорную связку (связку Берри). Задняя связка может быть обнаружена при удалении доли щитовидной железы медиально (см. рис. 1 и 2). Часто эта связка может быть покрыта узелком Цукерканделя. Известно, что щитовидная железа снабжается кровью двумя артериями: верхней и нижней. Иногда встречаются непарная нижняя срединная артерия (a. Thyroidea ima) и артерия пирамидального отростка. ТаблицыГортанный нерв (Nervus Laryngeus Recurrens) содержит 3 типа нервных волокон: сенсорные, моторные и парасимпатические. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме стремечка, а также отвечает за сенсорную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Он ответвляется от блуждающего нерва справа, где пересекается с подключичной артерией, а слева — с дугой аорты. Слева она проходит вокруг дуги аорты на уровне lig.arteriosum, а справа на уровне подключичной артерии и вверх между пищеводом и трахеей, что происходит в 64% случаев справа и 77% случаев слева. Слева IAH располагается максимально медиально, а справа — более латерально и косо. На уровне щитовидной железы, за пределами фасциальной мембраны, ЗГН поднимается вверх, проходит под связкой или в толще связки Берри, под узлом Цукерканделя, где его можно обнаружить в медиальном расширении доли. В 40% случаев терминальная ветвь нерва для двигательных и втягивающих мышц гортани может располагаться вне гортани, например, в связке Берри. Оба VGN пересекают GSH на своем пути, проходя передним, задним или переплетаясь с ним. Описано более 30 вариантов взаимного выравнивания, но всегда IHN располагается в пределах нескольких миллиметров от NSA вблизи связки Берри. С левой стороны ИВГН обычно проходит позади бедренной артерии, с правой — часто впереди или переплетается с ней. В сложных ситуациях некоторые авторы рекомендуют использовать интраоперационный нейромониторинг (ИНМ) для выявления ИВГН (до 97% случаев). Этот метод предполагает прикладывание биполярного электрода к птеригоидной мышце и предполагаемому ИВГН, а положительный ответ вызывает звуковой сигнал и визуальное подтверждение сокращения мышцы [18]. Для цитирования:На основании многолетних исследований мы впервые установили, что нарушение подвижности обеих голосовых складок после операций на щитовидной железе может быть вызвано не только двусторонним повреждением ВГН, но и, что более распространено, односторонним частичным повреждением с постоянным или преходящим рефлекторным сокращением голосовых складок на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани, о чем мы уже писали (4, 10, 11). Доказательства того, что медиальное положение голосовых складок в результате операции на щитовидной железе у большинства пациентов обусловлено не пересечением обеих ВГН, а лишь частичным повреждением одной из них, впервые были получены в результате гистологических исследований и электронной микроскопии голосовых мышц, удаленных во время леченияВерхний гортанный нерв (Nervus Laryngeus Superior), берущий начало от блуждающего нерва, спускается ниже и впереди, позади внутренней сонной артерии, к гортани. Выше точки бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4 см, она разделяется на 2 ветви следующим образом: Файл— лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы должно проводиться в условиях специализированного стационара или квалифицированными хирургами отделений общей хирургии, имеющими достаточный опыт подобных вмешательств; Наконец, следует отметить, что наш опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы позволяет наметить комплекс мер по профилактике интраоперационных осложнений, включая наиболее опасное — нарушение голосовой моторики. Первые успешные результаты, полученные лауреатом Нобелевской премии профессором Э. Т. Кочером в 1909 году, который снизил послеоперационную смертность до 0,18%, позволили расширить показания к операциям на щитовидной железе. Более поздние фундаментальные работы Т. Бильрота, В.С. Холстеда, В. Мейо, Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова, А.В. Мартынов, Б.В. Петровский, О.В. Николаев и многие другие выдающиеся хирурги продемонстрировали превосходство клинического опыта в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы и необходимость лечения этих пациентов в условиях специализированной больницы. На наш взгляд, одним из путей решения этой проблемы является следование строго обоснованным и общепринятым показаниям к хирургическому лечению. Например, при наиболее часто встречающемся коллоидно-пролиферативном узловом зобе (40-80% случаев узлового зоба) показанием к хирургическому лечению должно быть наличие узловых образований более 3 см (по некоторым данным более 4 см), симптомов давления и прогрессирующего увеличения зоба на фоне консервативного лечения йодом и иногда левотироксином (L-T4) [1-3, 5-7, 13, 24]. По нашему мнению, которое совпадает с мнением многих авторов, основным патогенетическим фактором в развитии рецидивов следует считать не объем операции, а патогенез и морфологическую структуру заболевания, по поводу которого была выполнена первоначальная операция. Исследования показали, что среди всех случаев рецидивного узлового зоба большой процент (85%) приходится на коллоидный пролиферативный зоб, возникающий из-за отсутствия или неадекватного применения послеоперационного консервативного лечения йодом (при необходимости L-T4) и переоценки первоначальной операции [5]. НАВИГАЦИЯВ последние годы наблюдается более сдержанный подход к ИМТ. При использовании этой техники повреждение IHN происходит в 1,4-8% случаев. Некоторые авторы показали, что чувствительность визуального отслеживания IHN в сочетании с интраоперационной пальпацией гортани не уступает чувствительности OSI (21). Кроме того, стоит отметить, что OSI используется не столько для выявления ВГН, сколько для установления факта ее повреждения с целью определения дальнейшей хирургической тактики на контралатеральной стороне. Поэтому рутинное использование OSI не представляется целесообразным, но в качестве дополнительного метода, например, при повторных операциях на щитовидной железе, он может быть очень полезен.Соблюдение этих принципов в сочетании с полным предоперационным обследованием пациента и соответствующим послеоперационным ведением может улучшить долгосрочные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и повысить качество жизни прооперированных пациентов. Физиология щитовидной железыПричины гипокальциемии многочисленны и часто взаимосвязаны, что требует сознательной бдительности. Способность организма мобилизовать TSH для коррекции гипокальциемии в послеоперационный период ограничена. Количество накопленных гранул ПТГ, T|/2 которого в крови составляет около 10 минут, может обеспечить максимальную секрецию этого гормона в течение 1,5 часов. Известно, что почка наиболее быстро реагирует на ПТГ увеличением реабсорбции Са2+, но только на 8%. Больший эффект наблюдается при стимуляции резорбции костной ткани, но этот эффект проявляется гораздо позже, более того, на начальных стадиях происходит парадоксальное увеличение поступления Ca2+ в резорбирующие кость клетки, что может быть не полезно при существующей гипокальциемии. Учитывая важную роль гипокальциемии в формировании центрального стеноза гортани, уровень Ca2+ в крови должен быть исследован у всех пациентов перед операцией на щитовидной железе; при необходимости корректирующее лечение (препараты кальция и витамина D3) должно быть назначено до операции и продолжено в послеоперационном периоде. По нашим данным, нормализация кальциевого обмена в предоперационном периоде уменьшила количество пациентов с нарушениями подвижности голосовых складок [4, 11].По мнению многих авторов, частота поражения ВГН напрямую связана с характером поражения щитовидной железы. Очевидно, что вероятность повреждения ВГН после обширной операции, например, по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ), гораздо выше. Однако доля таких операций относительно невелика (в 2004 году в Российской Федерации было выявлено 8258 новых случаев ТС). В то же время, увеличение хирургической активности у неонкологических пациентов и, как следствие, рост числа осложнений вызывает беспокойство. Наиболее рискованной с точки зрения описанных осложнений является операция по поводу рецидивного узлового зоба (5). Таким образом, паралич гортани диагностируется после первичной операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы у 0,5-3% пациентов, при злокачественных поражениях — у 5-9%, а при рецидивирующем зобе — у 11% и более. Нарушения подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% случаев, после субтотальной резекции — в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии — в 0,2-1,4% [1-5, 12, 15, 17, 21, 22]. ЦельОпределение строгих показаний к операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы на основе принципов доказательной медицины, полноценная терапия в послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов являются неотъемлемой частью усилий по снижению общего числа послеоперационных осложнений, включая парез гортани. Мобилизация латеральной поверхности щитовидной железы с идентификацией и сохранением IHN и PSA представляется наиболее ответственным этапом операции. Трудно полностью предотвратить возможность повреждения IUF, но тщательное выполнение операции с использованием различных методов идентификации IUF значительно снижает риск повреждения. Необходимость в интраоперационной профилактике повреждения ВГН ушла в прошлое. В настоящее время специалисты обсуждают место различных методик в этой профилактике, среди которых называют следующие: обязательное визуальное прослеживание ИВГН до входа в гортань; интраоперационная пальпация гортани; частичная перерезка висцеральной доли четвертой фасции шеи; ИНМ; подключичное отделение щитовидной железы (по О. Ключевые слова
  3. Результаты
  4. Авторы
  5. Физиология щитовидной железы
  6. Таблицы
  7. Результаты
  8. Таблицы
  9. Для цитирования:
  10. Файл
  11. НАВИГАЦИЯ
  12. Физиология щитовидной железы
  13. Цель

Материалы и методы

Хирургам хорошо известны случаи, когда оперируется только одна доля щитовидной железы, а в послеоперационном периоде обнаруживается досадная и в то же время малоизученная дисфункция обеих голосовых складок. С современной точки зрения это можно объяснить следующим образом: происходит частичное повреждение ВГН на оперированной стороне и рефлекторное сокращение голосовых складок на противоположной стороне, что частично связано с перекрестной иннервацией мышц гортани. Соблюдение этих принципов в сочетании с полным обследованием пациента на дооперационном этапе и соответствующим ведением в послеоперационном периоде может улучшить долгосрочные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и повысить качество жизни оперированных пациентов.

Анатомия щитовидной железы Выше бифуркации общей сонной артерии она делится на 2 ветви в среднем на 4 см: Таким образом, установление строгих показаний к операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы на основе принципов доказательной медицины, соответствующая терапия в послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов являются неотъемлемой частью снижения общего числа послеоперационных осложнений, включая парез гортани.

Результаты

Как и 100 лет назад, хорошее знание топографических и анатомических особенностей и точная хирургическая техника остаются краеугольными камнями безопасного хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Согласно Международной терминологии анатомии (Япония, 2004), разработанной Международной федерацией анатомических ассоциаций (IFAA), в щитовидной железе выделяют 2 доли — перешеек и пирамидальную долю [14, 20]. Кроме того, важно помнить еще об одном образовании — выступе Цукерканделя (или мочке Вельти), который является задним отростком мочки и при ближайшем рассмотрении виден с внутренней поверхности мочки. В норме доли щитовидной железы простираются до верхней части пластинки щитовидного хряща, а нижняя часть — до четвертого или пятого трахеального кольца.Чтобы безопасно мобилизовать верхний полюс доли щитовидной железы, сначала отделите претиреоидные мышцы от железы, чтобы не повредить субтиреоидные вены и не вызвать сильное кровотечение. Затем, постепенно отделяя верхний полюс от мышцы, откройте ареолярное пространство (область между щитовидной железой и птеригоидной мышцей) и определите IVHF и VSA. После установления первого и второго топографо-анатомических вариантов взаимоотношений между IVHN и EAU, описанных выше, при которых последняя располагается над верхним полюсом, ветви EAU определяются как можно ближе к капсуле и пересекаются. Однако следует учитывать, что в некоторых случаях, особенно при увеличении размеров щитовидной железы, IVCGN, включая терминальный сегмент VDA, располагается ниже верхнего полюса или тесно переплетается с VDA непосредственно рядом с верхним полюсом. В этой ситуации пересечение ВСА над верхним полюсом в одном квартале может ошибочно пересечь LVHN. Поэтому при подозрении на 3-й или 4-й вариант взаимоотношений между IVHN и верхним полюсом щитовидной железы следует проводить дальнейшую точную мобилизацию верхнего полюса щитовидной железы. Пространство между ушными раковинами позволяет поэтапно удалить IVCGH, а затем перерезать ветвь IRA как можно ближе к капсуле щитовидной железы. Следует избегать использования электрокоагуляции на верхнем полюсе щитовидной железы. При повреждении IVHN происходит снижение тонуса голосовых складок, что приводит к изменению тембра голоса.

Авторы

Необходимо помнить, что предотвращение повреждения гортанного нерва является основной, но не единственной целью. Для того чтобы значительно уменьшить послеоперационные осложнения, необходим комплекс мер, основанный на следующих принципах: К факторам, способствующим развитию интраоперационных осложнений, относятся: Множественные анатомические варианты положения ВГН; нарушение топографо-анатомических взаимоотношений при многоузловом узловом зобе и рецидивирующем, инвазивном росте опухоли, при значительно увеличенной и деформированной щитовидной железе; анатомическая близость гортанных нервов при лигированном ВГН и ВГН; Повышенная кровоточивость и неадекватный гемостаз при чрезмерном использовании электрокоагуляции; грубые и поспешные манипуляции; операции, проводимые в общехирургических отделениях с недостаточной подготовкой хирургов и т.д. Нарушение подвижности голосовых складок в послеоперационном периоде может быть связано со сдавлением нервов в результате воспалительного отека, гематомы или вовлечения гортанных нервов в процесс рубцевания.

Физиология щитовидной железы

Топография гортанных нервов имеет большое значение для хирурга из-за их близости к щитовидной железе, тесной связи с нижней и верхней щитовидной артерией (ВЩА) и изменчивости структуры. Гортань иннервируется ветвями симпатического ствола и верхним и возвратным гортанными нервами, которые ответвляются от блуждающего нерва и имеют моторные, сенсорные и парасимпатические волокна. Причины гипокальциемии многочисленны и часто могут сочетаться, что требует бдительности. Способность организма мобилизовать СКА для коррекции гипокальциемии в послеоперационном периоде ограничена. Количество накопленных гранул ПТГ, T|/2 которого в крови составляет около 10 минут, может обеспечить максимальную секрецию этого гормона в течение 1,5 часов. Известно, что почка наиболее быстро реагирует на ПТГ увеличением реабсорбции Са2+, но только на 8%. Больший эффект наблюдается при стимуляции резорбции костной ткани, но этот эффект проявляется гораздо позже, более того, на начальных стадиях происходит парадоксальное увеличение поступления Ca2+ в резорбирующие кость клетки, что может быть не полезно при существующей гипокальциемии. Учитывая важную роль гипокальциемии в формировании центрального стеноза гортани, уровень Ca2+ в крови должен быть исследован у всех пациентов перед операцией на щитовидной железе; при необходимости корректирующее лечение (препараты кальция и витамина D3) должно быть назначено до операции и продолжено в послеоперационном периоде. По нашим данным, нормализация кальциевого обмена в предоперационном периоде уменьшила количество пациентов с нарушениями подвижности голосовых складок (4, 11).

Таблицы

Операции на щитовидной железе должны проводиться по стандартному предоперационному плану, который может несколько отличаться в разных национальных школах, но должен включать следующие рекомендации:Термин «голосовая складка» здесь и далее включает голосовую мышцу, голосовые связки и покрывающую их слизистую оболочку. Использование термина «связка» вместо «голосовая складка» является некорректным.

Результаты

Объективные критерии рефлекторного сокращения голосовых складок были установлены с помощью непрямой ларингоскопии, прямой субназальной ларингоскопии, томографии и термографии гортани, функции внешнего дыхания и концентрации Ca2+ в крови. Учет этих критериев позволяет объективно прогнозировать возможность улучшения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде и установить индивидуальную терапевтическую тактику для каждого пациента. Примерно у 80% пациентов лечение, включающее рефлексотерапию, дыхательные и вокальные упражнения и коррекцию кальциевого дисбаланса, позволяет устранить рефлекторное сокращение одной голосовой складки и тем самым улучшить дыхание и голос (рис. 3) [4, 11]. Известно, что вся ткань щитовидной железы покрыта фиброзной капсулой, которая простирается внутри межлобулярных перегородок. Тонкий слой рыхлой ткани отделяет эту капсулу от наружной фасции (висцеральной фасции[2] четвертой фасции шеи) (рис. 1,2). Вдоль заднемедиальной поверхности долей, между капсулой и фасциальной оболочкой, расположены перитонеальные железы (PRG). Обратите внимание, что нижние ПЖС берут начало от третьей жаберной дуги, а верхние ПЖС (вместе с тимусом) — от четвертой, что объясняет многочисленные различия в расположении. Обычно верхние и нижние щитовидные железы определяются выше и ниже места впадения нижней щитовидной артерии (ВЩА) в заднюю поверхность доли щитовидной железы (см. рис. 1). Связки, которые представляют собой утолщенные фасциальные мембраны, прикрепляют щитовидную железу к трахее, дигитальным и щитовидным хрящам. Одна связка простирается от верхнего полюса доли до щитовидного хряща, другая — от перешейка до хряща и первых колец трахеи и, продолжаясь латерально, образует заднюю суспензорную связку (связку Берри). Задняя связка может быть обнаружена при удалении доли щитовидной железы медиально (см. рис. 1 и 2). Часто эта связка может быть покрыта узелком Цукерканделя. Известно, что щитовидная железа снабжается кровью двумя артериями: верхней и нижней. Иногда встречаются непарная нижняя срединная артерия (a. Thyroidea ima) и артерия пирамидального отростка.

Таблицы

Гортанный нерв (Nervus Laryngeus Recurrens) содержит 3 типа нервных волокон: сенсорные, моторные и парасимпатические. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме стремечка, а также отвечает за сенсорную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Он ответвляется от блуждающего нерва справа, где пересекается с подключичной артерией, а слева — с дугой аорты. Слева она проходит вокруг дуги аорты на уровне lig.arteriosum, а справа на уровне подключичной артерии и вверх между пищеводом и трахеей, что происходит в 64% случаев справа и 77% случаев слева. Слева IAH располагается максимально медиально, а справа — более латерально и косо. На уровне щитовидной железы, за пределами фасциальной мембраны, ЗГН поднимается вверх, проходит под связкой или в толще связки Берри, под узлом Цукерканделя, где его можно обнаружить в медиальном расширении доли. В 40% случаев терминальная ветвь нерва для двигательных и втягивающих мышц гортани может располагаться вне гортани, например, в связке Берри. Оба VGN пересекают GSH на своем пути, проходя передним, задним или переплетаясь с ним. Описано более 30 вариантов взаимного выравнивания, но всегда IHN располагается в пределах нескольких миллиметров от NSA вблизи связки Берри. С левой стороны ИВГН обычно проходит позади бедренной артерии, с правой — часто впереди или переплетается с ней. В сложных ситуациях некоторые авторы рекомендуют использовать интраоперационный нейромониторинг (ИНМ) для выявления ИВГН (до 97% случаев). Этот метод предполагает прикладывание биполярного электрода к птеригоидной мышце и предполагаемому ИВГН, а положительный ответ вызывает звуковой сигнал и визуальное подтверждение сокращения мышцы [18].

Для цитирования:

На основании многолетних исследований мы впервые установили, что нарушение подвижности обеих голосовых складок после операций на щитовидной железе может быть вызвано не только двусторонним повреждением ВГН, но и, что более распространено, односторонним частичным повреждением с постоянным или преходящим рефлекторным сокращением голосовых складок на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани, о чем мы уже писали (4, 10, 11). Доказательства того, что медиальное положение голосовых складок в результате операции на щитовидной железе у большинства пациентов обусловлено не пересечением обеих ВГН, а лишь частичным повреждением одной из них, впервые были получены в результате гистологических исследований и электронной микроскопии голосовых мышц, удаленных во время леченияВерхний гортанный нерв (Nervus Laryngeus Superior), берущий начало от блуждающего нерва, спускается ниже и впереди, позади внутренней сонной артерии, к гортани. Выше точки бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4 см, она разделяется на 2 ветви следующим образом:

Файл

— лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы должно проводиться в условиях специализированного стационара или квалифицированными хирургами отделений общей хирургии, имеющими достаточный опыт подобных вмешательств; Наконец, следует отметить, что наш опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы позволяет наметить комплекс мер по профилактике интраоперационных осложнений, включая наиболее опасное — нарушение голосовой моторики. Первые успешные результаты, полученные лауреатом Нобелевской премии профессором Э. Т. Кочером в 1909 году, который снизил послеоперационную смертность до 0,18%, позволили расширить показания к операциям на щитовидной железе. Более поздние фундаментальные работы Т. Бильрота, В.С. Холстеда, В. Мейо, Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова, А.В. Мартынов, Б.В. Петровский, О.В. Николаев и многие другие выдающиеся хирурги продемонстрировали превосходство клинического опыта в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы и необходимость лечения этих пациентов в условиях специализированной больницы. На наш взгляд, одним из путей решения этой проблемы является следование строго обоснованным и общепринятым показаниям к хирургическому лечению. Например, при наиболее часто встречающемся коллоидно-пролиферативном узловом зобе (40-80% случаев узлового зоба) показанием к хирургическому лечению должно быть наличие узловых образований более 3 см (по некоторым данным более 4 см), симптомов давления и прогрессирующего увеличения зоба на фоне консервативного лечения йодом и иногда левотироксином (L-T4) [1-3, 5-7, 13, 24]. По нашему мнению, которое совпадает с мнением многих авторов, основным патогенетическим фактором в развитии рецидивов следует считать не объем операции, а патогенез и морфологическую структуру заболевания, по поводу которого была выполнена первоначальная операция. Исследования показали, что среди всех случаев рецидивного узлового зоба большой процент (85%) приходится на коллоидный пролиферативный зоб, возникающий из-за отсутствия или неадекватного применения послеоперационного консервативного лечения йодом (при необходимости L-T4) и переоценки первоначальной операции [5].

В последние годы наблюдается более сдержанный подход к ИМТ. При использовании этой техники повреждение IHN происходит в 1,4-8% случаев. Некоторые авторы показали, что чувствительность визуального отслеживания IHN в сочетании с интраоперационной пальпацией гортани не уступает чувствительности OSI (21). Кроме того, стоит отметить, что OSI используется не столько для выявления ВГН, сколько для установления факта ее повреждения с целью определения дальнейшей хирургической тактики на контралатеральной стороне. Поэтому рутинное использование OSI не представляется целесообразным, но в качестве дополнительного метода, например, при повторных операциях на щитовидной железе, он может быть очень полезен.Соблюдение этих принципов в сочетании с полным предоперационным обследованием пациента и соответствующим послеоперационным ведением может улучшить долгосрочные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и повысить качество жизни прооперированных пациентов.

Физиология щитовидной железы

Причины гипокальциемии многочисленны и часто взаимосвязаны, что требует сознательной бдительности. Способность организма мобилизовать TSH для коррекции гипокальциемии в послеоперационный период ограничена. Количество накопленных гранул ПТГ, T|/2 которого в крови составляет около 10 минут, может обеспечить максимальную секрецию этого гормона в течение 1,5 часов. Известно, что почка наиболее быстро реагирует на ПТГ увеличением реабсорбции Са2+, но только на 8%. Больший эффект наблюдается при стимуляции резорбции костной ткани, но этот эффект проявляется гораздо позже, более того, на начальных стадиях происходит парадоксальное увеличение поступления Ca2+ в резорбирующие кость клетки, что может быть не полезно при существующей гипокальциемии. Учитывая важную роль гипокальциемии в формировании центрального стеноза гортани, уровень Ca2+ в крови должен быть исследован у всех пациентов перед операцией на щитовидной железе; при необходимости корректирующее лечение (препараты кальция и витамина D3) должно быть назначено до операции и продолжено в послеоперационном периоде. По нашим данным, нормализация кальциевого обмена в предоперационном периоде уменьшила количество пациентов с нарушениями подвижности голосовых складок [4, 11].По мнению многих авторов, частота поражения ВГН напрямую связана с характером поражения щитовидной железы. Очевидно, что вероятность повреждения ВГН после обширной операции, например, по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ), гораздо выше. Однако доля таких операций относительно невелика (в 2004 году в Российской Федерации было выявлено 8258 новых случаев ТС). В то же время, увеличение хирургической активности у неонкологических пациентов и, как следствие, рост числа осложнений вызывает беспокойство. Наиболее рискованной с точки зрения описанных осложнений является операция по поводу рецидивного узлового зоба (5). Таким образом, паралич гортани диагностируется после первичной операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы у 0,5-3% пациентов, при злокачественных поражениях — у 5-9%, а при рецидивирующем зобе — у 11% и более. Нарушения подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% случаев, после субтотальной резекции — в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии — в 0,2-1,4% [1-5, 12, 15, 17, 21, 22].

Цель

Определение строгих показаний к операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы на основе принципов доказательной медицины, полноценная терапия в послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов являются неотъемлемой частью усилий по снижению общего числа послеоперационных осложнений, включая парез гортани. Мобилизация латеральной поверхности щитовидной железы с идентификацией и сохранением IHN и PSA представляется наиболее ответственным этапом операции. Трудно полностью предотвратить возможность повреждения IUF, но тщательное выполнение операции с использованием различных методов идентификации IUF значительно снижает риск повреждения. Необходимость в интраоперационной профилактике повреждения ВГН ушла в прошлое. В настоящее время специалисты обсуждают место различных методик в этой профилактике, среди которых называют следующие: обязательное визуальное прослеживание ИВГН до входа в гортань; интраоперационная пальпация гортани; частичная перерезка висцеральной доли четвертой фасции шеи; ИНМ; подключичное отделение щитовидной железы (по О. Ключевые слова

Топографическое отношение ИВГН к ИВА и верхнему полюсу щитовидной железы является одним из ключевых моментов операции, выделяют 4 типа таких отношений: (1) IVHHN пересекает IUA более чем в 2 см от верхнего полюса (42-62%); (2) IVHHN пересекает IUA менее чем в 2 см от верхнего полюса (11-27%); (3) IVHHN пересекает IUA или ее ветви ниже верхнего полюса (13-14%); (4) IVHHN не пересекает IUA, но сопровождает ее до расслоения на мелкие ветви в верхнем полюсе щитовидной железы (7-13%). Стоит отметить, что у пациентов с большим зобом частота встречаемости 4-го топографо-анатомического варианта может достигать 56% [18].

Блог компании "Каролина Мед"