ЭКГ-признаками нестабильной ГПА являются сдвиг сегмента ST и изменения Т-волны. Вероятность ГПА особенно высока, если клиническая картина сочетается с депрессией сегмента ST >1 мм в двух или более смежных отведениях и инверсией Т-волны >1 мм в отведениях с преобладанием R-волн; последнее менее специфично. Глубокие симметричные инверсии Т-волны в передне-задних отведениях часто указывают на выраженный проксимальный стеноз передней нисходящей ветви ЛКА; неспецифические смещения сегмента ST и изменения Т-волны амплитудой ≤1 мм менее информативны.
Когда проводить ЭКГ
Основным моментом в использовании любой процедуры тестирования для дифференциации людей с заболеванием и без него является установление максимальной дискриминационной ценности, используемой в тесте. Проблема любого диагностического теста заключается в том, что существует значительное совпадение между этими показателями (например, депрессия сегмента ST при физической нагрузке) у больных и здоровых людей. Поскольку чувствительность и специфичность обратно пропорциональны, проблему следует решать путем установления дискриминационного или диагностического порога. Несколько исследований STEMI с использованием стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена или урокиназы показали, что эти вмешательства связаны даже с незначительным повышением риска смерти и МИ. Поэтому ТЛТ не рекомендуется у пациентов со STEMI.
5Лечение состояний с понижением сегмента ST
может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет), больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные симптомы ГФ включают боль, возникающую преимущественно в состоянии покоя, эпигастральную боль, острый пищеварительный дистресс, колющую боль в груди, боль с признаками поражения плевры или нарастающую одышку. В таких случаях признаки более или менее длительного анамнеза КАБГ помогают поставить диагноз. Абсолютно нормальная ЭКГ у пациентов с симптомами, позволяющими предположить наличие ранее существовавшей АКШ, не исключает ее наличия. Однако если во время сильной боли ЭКГ нормальная, следует выяснить другие возможные причины.
3Причины
Интракоронарный тромбоз играет важную роль в развитии АКШ. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Поэтому следует использовать ингибиторы тромбина – прямые (гирудин) и непрямые – НФГ или НМГ, а также антитромбоцитарные препараты: аспирин, тиенопиридины, блокаторы рецепторов GP IIb/IIIa.Повышение сегмента ST указывает на внутримышечную ишемию миокарда вследствие окклюзии миокарда. Стойкая элевация сегмента ST характерна для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящее повышение сегмента ST может наблюдаться при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Правила ЭКГ
Следует немедленно начать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые при длительном применении значительно снижают смертность и осложнения у пациентов с высоким и средним уровнем ЛПНП. Рекомендуется начинать прием статинов во время госпитализации по поводу АКШ, используя уровень липидов крови, взятый при поступлении, как руководство для подбора дозы. Имеются убедительные данные о безопасности аторвастатина с первых дней АКШ с подъемом сегмента ST**.Основным методом оценки состояния пациентов с АКШ является ЭКГ покоя. ЭКГ следует записывать при наличии симптомов и сравнивать с ЭКГ, снятой после исчезновения симптомов. Рекомендуется сравнить зарегистрированную ЭКГ со “старой” ЭКГ, снятой до текущего обострения, особенно при наличии ГЛЖ или инфаркта миокарда в анамнезе. Q-волны, указывающие на постинфарктное рубцевание, высокоспецифичны для значительного коронарного атеросклероза, но не указывают на нестабильность течения.
1.Что такое элевация сегмента ST?
STEMI – это острый ишемический процесс в миокарде достаточной степени тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На исходной ЭКГ не выявлено подъема сегмента ST. У большинства пациентов, у которых развивается STEMI, нет Q-волн, и в конечном итоге диагностируется ИМ без Q-волн. STEMI отличается от НФ наличием (повышенным уровнем) маркеров некроза миокарда, которые отсутствуют при НФ. Пациенты должны бросить курить. Необходимо продолжать фармакологическое лечение, используя аспирин и, если возможно, клопидогрель (75 мг/день). Клопидогрель следует использовать в течение ~1 года*, аспирин – неограниченно долго. Комбинация аспирина и клопидогреля особенно желательна в тех случаях, когда для лечения обострения АЛС использовался PCI.
Многопрофильная клиника “L-MED”
Препараты фибрата целесообразно применять у пациентов с уровнем ЛПВП < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), отдельно или в сочетании с другими нарушениями липидного профиля, особенно ГДМ. Надежные доказательства снижения риска осложнений ГЦК при вторичной профилактике у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП и нормальным уровнем холестерина ЛПНП существуют только для гемфиброзила.