Онкогенный потенциал ВПЧ определяется хорошо изученными механизмами. Белки, продукты ранних генов ВПЧ E6 и E7, стимулируют пролиферацию клеток, приводят к нарушению процессов апоптоза и нарушают защитные регуляторные механизмы, обеспечивающие репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома и появлению морфологически атипичных клеток [8-10]. Исследование типов ВПЧ у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных женщин показало, что наиболее распространенные типы ВПЧ, в основном тип 16, у ВИЧ-отрицательных женщин могут обладать большей способностью уклоняться от иммунного надзора, чем другие типы [11].
Шейная пластика электроэксцизией (конизация)
☛ CIN 1 (LSIL, доброкачественный, класс 1)Проявляется незначительными нарушениями эпителиальной дифференцировки с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Наблюдается умеренный койлоцитоз и дискератоз. Поражения не превышают ⅓ толщины эпителиального слоя, считая от базовой мембраны. Диагностика CIN 1 может быть затруднена при проведении цитологического исследования, поскольку поражения глубокие, а забор образца не гарантирует, что пораженные клетки будут собраны для исследования.Онкогенные белки ВПЧ (E6, E7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, что приводит к повышению активности онкомаркера p16INK4A, указывающего на неконтролируемую пролиферацию клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, обнаруженная в биопсийном материале шейки матки, является биомаркером высокого риска интеграции вируса папилломы человека в геном и трансформации эпителиальных клеток вирусом, что делает эту информацию полезной для оценки прогноза предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием репродуктивного тракта вирусом папилломы человека. [5]
Особенности лечения рака шейки матки
Другие виды неопластических состояний, такие как папиллярная аденома или гетерологичные включения хрящевой ткани, кожи с придатками, происхождение которых связано с имплантацией клеток плода после аборта, на шейке матки встречаются очень редко. В настоящее время активно исследуется новая концепция развития РШМ – изменение стволовых клеток в зоне трансформации, которое приводит к быстрому прогрессированию злокачественного процесса. ВПЧ инфицирует мультипотентные стволовые клетки под эктопическим цилиндрическим эпителием, в зоне зарождающейся трансформации с ее верхней границей, в переходной зоне и в надключичном канале и внутрицервикальных криптах. Поэтому инфицированные ВПЧ стволовые клетки быстро формируют CIN II и III и в течение года-двух развивают рак шейки матки.
Профилактика рака шейки матки
Препарат Цервикон-ДИМ, созданный на основе метаболита действующего вещества индол-3-карбинола – дииндолилметана, предназначен для безопасного и эффективного лечения диспластических заболеваний шейки матки. Цервикон-ДИМ стимулирует апоптоз и ускоряет элиминацию ВПЧ-инфицированных и трансформированных клеток, нормализует метаболизм эстрадиола в ВПЧ-инфицированных клетках и усиливает неспецифический иммунный ответ на инфекцию. Цервикон-ДИМ непосредственно влияет на патогенез CIN и предотвращает неопластическую трансформацию. Дииндолилметан – практически нетоксичный препарат. После вагинального введения Цервикон-ДИМ обладает высокой местной биодоступностью и практически не проникает в кровь. Цервикон-ДИМ показан для лечения дисплазии шейки матки (CIN) независимо от результатов анализа полимеразной цепной реакции на папилломавирусную инфекцию. Цервикон-ДИМ может также использоваться при субклиническом течении ВПЧ-инфекции для профилактики ЦИН шейки матки.Согласно результатам исследования, у пациенток, получавших комбинированное лечение, эпителизация шейки матки происходила быстрее, а через 6 месяцев (по данным ПЦР-контроля) ВПЧ в очагах поражения не обнаруживались. Клиническое излечение (по результатам цитологического и кольпоскопического исследований) наблюдалось у 92% пациенток после комбинированного лечения и у 78% после хирургического лечения. Регенеративные изменения, связанные с репарацией воспаленных участков отслоения эпителия, могут способствовать цитологической гипердиагностике. Точность диагностики и терапии других заболеваний шейки матки во многом зависит от эффективности лечения хронического воспаления. Недооценка связана с высоким риском поздней диагностики рака, в то время как переоценка связана с чрезмерной хирургической активностью и необоснованной травмой шейки матки, иногда там, где ее можно и нужно было избежать. Клиницист должен балансировать между этими крайностями.2019; 26(6): 53-.5. Доброхотова Ю.Е., Венедиктова М.Г., Гришин И.И., Саранцев А.Н., Морозова К.В., Луценко Н.Н. Комплексное лечение умеренной и тяжелой дисплазии эпителия шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции. Гинекология. 2015; 17(1): 8-6 Шипулина О.Ю., Гончаревская З.Л., Романюк Т.Н., Лешкина Г.В., Роговская С.И., Шипулин Г.А.
Среднее время прогрессирования дисплазии шейки матки
Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) является основной причиной развития дисплазии и рака шейки матки. Длительная персистенция ВПЧ, представляющего высокий канцерогенный риск, приводит к развитию заболевания. У женщин, подверженных риску развития цервикальной неоплазии, распространенность онкогенных типов ВПЧ очень высока. ВПЧ вызывает CIN 2-3 и рак шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев, соответственно.[1] Цитологическое исследование (цитология) является основным методом скрининговой оценки состояния эпителия шейки матки. Основная цель цитологического скрининга – поиск измененных эпителиальных клеток (атипичных клеток, имеющих иную структуру, чем нормальные эпителиальные клетки). Диагноз HSIL (CIN2 с обнаружением белка p16 в биоптате, CIN3) обычно означает хирургическое лечение, такое как абляция (“прижигание”) или иссечение (удаление) пораженной ткани. Для абляции используются электро- и радиотерапия, криотерапия и лазерная терапия. Иссечение может быть выполнено с помощью электрической/радиологической волны или ножа.В цитированной выше российской работе 2017 года (16) также рассматриваются вопросы лечения доброкачественных и предраковых состояний шейки матки. При истинных эрозиях необходима патогенетическая терапия, то есть устранение причины, вызвавшей десквамацию эпителия (воспаление, травма, возрастные атрофические процессы слизистой оболочки). Неосложненный эктропион шейки матки и эктропион цилиндрического эпителия не требуют лечения. Необоснованная деструкция, которой “грешат” российские клиницисты, в случае неоплазии не предотвратит развитие неопластического процесса в скрытой части канала и может затруднить диагностику (16). При лейкоплакии шейки матки в первую очередь следует лечить сопутствующий воспалительный процесс и только потом исключать CIN.
Д-р Елена Березовская – Беременность и дисплазия
Наиболее проверенный противовирусный и иммуномодулирующий препарат, Инозин пранобекс, может быть использован в качестве дополнения к хирургическому лечению у женщин с CIN [22]. В Российской Федерации зарегистрированы два бренда. Гропринозин под торговым названием является из двух дженериков эталонным препаратом, согласно Регистру лекарственных средств. Референтный препарат – это термин, введенный в 2015 году вместо “исходного препарата” или “эталонного препарата”.Врач, осматривающий шейку матки невооруженным глазом, может заметить опухолевидные образования (кондиломы) или изъязвления разных размеров в разных частях шейки матки. Если на шейку матки нанести 3-5% уксусную кислоту, можно увидеть эпителиальные изменения в виде белых пятен или слегка приподнятых белых масс. Обратите внимание, что очаги метаплазии и дисплазии также белеют под воздействием уксусной кислоты. Довольно часто множественные поражения наблюдаются вне зоны трансформации, что редко встречается при дисплазии шейки матки.Иногда на шейке матки можно обнаружить выпуклые, блестящие белые пятна, которые часто принимают за лейкоплакию.
Причины дисплазии шейки матки
Развитие заболевания может занять длительное время и исчезнуть спонтанно после излечения воспалительного заболевания. В большинстве случаев развивается активная дисплазия. Переходная (эписомальная) форма ВПЧ нередко встречается у молодых женщин. Различают транзиторную форму с устойчивой негативной реакцией – вирус исчезает через 12 месяцев, и нерезистентную негативную форму – вирус все еще присутствует через 12 месяцев, не поражая шейку матки.
Патология плода
В последние годы исследования показали, что ВПЧ способствует активации воспалительных процессов в шейке матки. Развитию рака, вызванного ВПЧ, предшествует длительное, хроническое воспаление шейки матки, которое во многих случаях возникает в связи с другими инфекционными агентами, передающимися половым путем. Воспаление зависит от типа ВПЧ, и существует риск прогрессирования заболевания. Когда ВПЧ выживает и трансформируется, в эпителиальных клетках опухоли активируются воспалительные пути, включая циклооксигеназно-простагландиновый путь, что способствует росту иммунных клеток, инфильтрации, воспалению и прогрессированию опухоли. Производство белков ВПЧ E5, E6, E7 может увеличить экспрессию циклооксигеназы и простагландина E2. Это, вероятно, основная причина воспаления, вызванного ВПЧ. Кроме того, повреждение ДНК приводит к воспалению, а гибель клеток в результате некроза – к усилению воспаления. Накопление микроРНК, которые участвуют в воспалении и старении, сопровождается увеличением количества провоспалительных цитокинов. Тяжесть воспаления тесно связана с обширностью поражения, а миграция макрофагов из эпителия в строму способствует развитию диспластических клеток6.