Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбоза (с острой дыхательной недостаточностью и/или респираторной инфекцией, и/или сердечной недостаточностью), прикованных к постели или госпитализированных в отделения интенсивной терапии или реанимации. У пожилых пациентов доза может быть снижена до 0,3 мл (2850 МЕ анти-Xa).
Условия хранения
Надропарин обладает большей активностью против фактора Xa по сравнению с активностью против фактора IIa. Другие НПВС были менее изучены, чем эноксапарин, и каждый НПВС этого класса обладает индивидуальными биохимическими и фармакологическими свойствами (47, 48), поэтому нет оснований экстраполировать результаты исследования эноксапарина на другие НПВС. Однако, несмотря на то, что из-за различий в молекулярной массе и соотношении ингибирования факторов Xa и IIa разные LMWH обладают разной способностью к биоаккумуляции, риск кровотечения, связанный с чрезмерным накоплением препарата у пациентов с ЦП, можно снизить, заменив терапевтические дозы LMWH на профилактические, т.е. уменьшив дозу (45). Это было продемонстрировано в ряде недавних исследований по применению далтепарина у пациентов отделений интенсивной терапии с симптомами ЦП 3-5 стадии (49-54).
Инструкция по применению
При отсутствии противопоказаний лечение пероральными антикоагулянтами должно быть начато как можно скорее. При лечении тромбоэмболии терапию фраксипарином следует продолжать до достижения целевого МНО. При наличии специфических клинических признаков ХИТ (артериальная тромбоэмболия или ВТЭ, болезненные повреждения кожи в месте инъекции, симптомы аллергии и гиперчувствительности во время терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления этих клинических признаков и о необходимости обращения к врачу в случае их возникновения.
Ответы
Следует также отметить, что пожилой возраст связан не только с высокой частотой тромбозов, но и с риском развития хронической болезни почек (ХБП) (25, 26). В то же время, нарушение функции почек может способствовать увеличению риска “больших” кровотечений во время лечения антикоагулянтами, который и так высок в этой группе пациентов (27, 28).Следует внимательно изучить инструкции по применению каждого препарата из класса LMWH, поскольку для них могут использоваться разные единицы дозировки (МЕ или мг). По этой причине чередование применения надропарина и других НПВС недопустимо при длительном лечении. Важно отметить, используете ли вы Фраципарин или Фраципарин Форте, так как это также влияет на режим дозирования.
Изображения упаковки
– Гепарин является основным препаратом с прямым антикоагулянтным или антитромбоцитарным действием. Его действие опосредуется несколькими белками плазмы: антитромбином III, кофактором гепарина II и TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания). Обычный гепарин (нефракционированный) представляет собой макромолекулярное соединение с молекулярной массой 15-20 тысяч Да, биодоступность которого составляет всего 30%. Это связано с его гетерогенной структурой, способностью связываться с различными белками, клетками макрофагов, эндотелиальными клетками и т.д. Кроме того, нефракционированный гепарин подвержен влиянию тромбоцитарного антигепаринового фактора, образуя с ним специфический комплекс, что может вызвать иммунную тромбоцитопению и тромбоз. Высокие дозы гепарина снижают уровень антитромбина III, что может вызвать гиперкоагуляцию, а также тромбоз. Для профилактики или лечения ВТЭ или для предотвращения образования тромбов в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа не рекомендуется совместное применение Фраксипарина с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВС и антиагрегационные препараты, так как это может повысить риск кровотечения. Если таких комбинаций избежать невозможно, необходим тщательный клинический и биологический мониторинг.
Взаимодействие
Гипотензивный эффект гепарина обусловлен, с одной стороны, ингибированием выработки альдостерона и, с другой стороны, его участием в регуляции сосудистого тонуса, связанного, как недавно было показано, со стимуляцией высвобождения оксида азота (NO) и снижением выработки эндотелина эндотелиальными клетками [3]. Антипротеинурический эффект гепарина обусловлен его способностью стимулировать синтез отрицательно заряженного гепарансульфата, что приводит к восстановлению отрицательного заряда, утраченного гломерулярной базовой мембраной, и снижению ее проницаемости для белковых молекул [4]. Кроме того, гепарин обладает антикомплементарным, противовоспалительным, обезболивающим и липолитическим эффектами. В последние годы в экспериментальных и клинических исследованиях была продемонстрирована его способность подавлять пролиферацию мезангиальных клеток для предотвращения склероза почек [5, 6]. Однако, несмотря на многочисленные эффекты НФГ, позволяющие использовать его в нефрологической практике, его применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов, наиболее серьезным из которых является кровотечение. Поэтому НМГ, созданные в 1995 году, оказались практически незаменимыми препаратами при некоторых патологиях в акушерстве и гинекологии. Альтернативные методы лечения АФС при невынашивании беременности в виде плазмафереза, высоких доз внутривенных иммуноглобулинов и аспирина значительно уступают LMWH как по эффективности, так и по безопасности. Однако врач должен знать, что применение LMWH требует навыков и глубоких знаний.
Беременность и лактация
Любое значительное снижение уровня тромбоцитов (30-50% от исходного уровня) требует срочного внимания, даже до того, как уровень достигнет критического порога. В случае снижения уровня тромбоцитов вам следует:Появление низкомолекулярных гепаринов (НМВГ), сочетающих высокую антикоагулянтную активность с низкой частотой геморрагических осложнений, вызвало естественный интерес нефрологов к этой группе препаратов.
Прогноз
Фраксипарин вводится однократно в артериальную линию диализной петли в начале каждого сеанса. У пациентов без повышенного риска кровотечения рекомендуется начальная доза, достаточная для 4-часового сеанса диализа, исходя из массы тела (см. табл. 4). Эти эффекты являются иммуноаллергическими и обычно возникают между 5 и 21 днем лечения, но могут возникнуть и раньше, если у пациента в анамнезе есть ИТП. Также сообщалось об отдельных случаях заболевания ЖКТ после 21 дня лечения.
Рецепт в аптеках
Профилактическое применение во втором и третьем триместре беременности. У ограниченного числа пациентов применение надропарина во втором и третьем триместре беременности не показало тератогенного или фетотоксического действия препарата. Однако для оценки действия надропарина необходимы дальнейшие исследования. Поэтому во втором и третьем триместрах беременности профилактические дозы фраксипарина следует применять только в случае необходимости.Пожилые люди. В норме с возрастом функция почек снижается, поэтому выведение надропарина может быть замедлено (см. раздел “Почечная недостаточность” ниже). Возможная почечная недостаточность у этой группы пациентов требует оценки и соответствующей корректировки дозы (см. раздел “Дозировка и применение” и “Особые меры предосторожности”).
Противопоказания
Правомерность этого предположения подтверждается результатами недавно опубликованного исследования L.M. Cook et al. (59) с участием 524 пациентов с венозной тромбоэмболией, проходивших лечение в двух канадских больницах, легкая ЦП была выявлена у 20%, а тяжелая ЦП – у 5% пациентов (59), причем у некоторых пациентов ЦП была диагностирована только после острого эпизода заболевания. Очевидно, что слишком ранняя диагностика ЦП может быть фактором, способствующим развитию кровотечений у пациентов с тромботическими осложнениями из-за чрезмерной биодоступности LMWH, принимаемого в терапевтических дозах без коррекции на снижение ФРК. Было установлено, что 14% пациентов, получавших LMWH, получали чрезмерные дозы препарата. Независимыми факторами риска передозировки, помимо почечной недостаточности, были женский пол, пожилой возраст и низкая масса тела (60).Вторичная (потребительская) упаковка/контроль качества: Нанолек Лтд. Россия, Кировская область, Оричевский городской округ, Левинское городское поселение, биомедицинский комплекс территории “НАНОЛЕК”.
Гепарины в организме и в акушерстве. Использование низкомолекулярного и нефракционированного гепарина
Результаты, полученные в настоящем исследовании, полностью согласуются с данными P. Schmid et al. (53), которые изучали фармакокинетику дальтепарина у пациентов с различными стадиями ЦП с течением времени. В этом исследовании 42 пациента с факторами тромботического риска (18 пациентов с GFR ≥ 60 мл/мин, 15 пациентов с GFR 30-59 мл/мин, 9 пациентов с GFR < 30 мл/мин) получали профилактическую дозу далтепарина (в среднем 5000 единиц) в виде одной подкожной инъекции в течение 3 недель. Пиковые уровни анти-Xa активности определялись через 4 ± 1 ч после инъекции в первый день лечения, а затем в каждый третий день терапии на протяжении всего исследования. Анализ, проведенный на 10-й день лечения LMWH (все пациенты, включенные в исследование, наблюдались в этот период), не выявил существенной разницы в анти-Хаа активности по сравнению с 1-м днем при любом ФРК. Даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью биодоступность дальтепарина не превышала 30%, что позволяет авторам сделать вывод о том, что профилактические дозы дальтепарина могут применяться у пациентов с ЦП без опасения кровотечений. Отсутствие биоаккумуляции было также подтверждено в исследовании с участием большого количества пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (120 тяжелобольных пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин), которые получали 5 000 МЕ далтепарина в качестве тромбопрофилактики, на основании многократного определения анти-Xa активности [55].Лечение: введение протамина сульфата следует рассматривать только в тяжелых случаях передозировки. Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализующее действие на антикоагулянтное действие гепарина, однако некоторое анти-Xa действие надропарина сохраняется. 0,6 мл протамина сульфата нейтрализует приблизительно 950 МЕ анти-Xa надропарина. Доза протамина сульфата рассчитывается с учетом времени, прошедшего с момента введения гепарина, с возможностью снижения дозы антидота.
Аналоги АТХ
Если с учетом индивидуальных факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений у пациентов с умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина ≥30 и <50 млмин) лечащий врач принимает решение о снижении дозы, дозу следует уменьшить на 25-33% (см. "Рекомендуется чередовать введение препарата в правую и левую переднюю брюшную стенку. Это поможет дискомфорт месте инъекции. Если нижнюю часть живота невозможно, обратитесь к врачу или медсестре.
Механизм действия
. Гиперпарин – это низкомолекулярный гепарин (НМВГ), получаемый путем деполимеризации стандартного гепарина. Это гликозаминогликан со средней молекулярной массой около 4300 Da.