Дугласово пространство

Абсцессы различной локализации также имеют различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем мягче, чем дальше он расположен. Соответственно, наиболее тяжелые состояния наблюдаются при поддиафрагмальных абсцессах, а наиболее легкие – при абсцессах пространства Дугласа. Периумбиликальные абсцессы и абсцессы, расположенные между петлями тонкой кишки, обычно занимают по степени тяжести место где-то между вышеперечисленными формами.

ICD-10

Абсцесс в пространстве Дугласа всегда возникает вторично. Кровянистому, серозному или гнойному выпоту в полость Дугласа благоприятствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются синусы и брыжеечные протоки. Недостаточная ревизия и очистка операционной раны, неадекватное дренирование и гигиена малого таза в самой глубокой части брюшной полости, т.е. полости Дугласа, создают условия для формирования абсцесса.Микрофлора гнойника представлена неспецифическими возбудителями (стафилококки, кишечная и парацельсовая палочки, стрептококки, палочки псевдомонады и др.) ) Образованию абсцесса в области Дугласа благоприятствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

осложнения

После получения абсцесса, для обеспечения его свободного дренирования из полости абсцесса, отверстие вдоль иглы рассекают, притупляют и вводят двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжетой). Это клиническое наблюдение, конечно же, основано на том, что в верхней части брюшной полости в лимфатические пути и общую циркуляцию всасывается гораздо больше бактерий и токсичных элементов распада, чем из пространства Дугласа, и это всасывание также происходит гораздо быстрее. Движению этих веществ способствуют движения диафрагмы и всасывающий эффект субатмосферного давления (ошибочно называемого отрицательным давлением) в грудной полости. Поддиафрагмальный абсцесс часто сопровождается плевритом и эмфиземой, которые ухудшают тяжелое состояние пациента.

Правосторонний передне-хиларный надпеченочный абсцесс

В микроклиниках антибиотики назначают на стадии инфильтрата. После полного развития абсцесса, судя по размягчению инфильтрата и флюктуации, его вскрывают. Абсцессы в полости Дугласа вскрываются через стенку прямой кишки или через заднее отверстие влагалища. Сначала абсцесс пунктируется толстой иглой.Абсцесс Дугласа – это закрытый гнойный узел, расположенный в маточно-анальном (ректо-анальном) углублении таза. Клиническая картина характеризуется неспецифическими (интоксикация, лихорадка, озноб) и местными симптомами (боль в нижней части живота, дизурия, частые испражнения). Диагностика включает трансректальное и вагинальное исследование (у женщин), ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерную томографию, пункцию абсцесса через прямую кишку или заднее отверстие влагалища. Лечение абсцесса доли Дугласа заключается во вскрытии его через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, антибиотикотерапии.

Диагностика

В большинстве случаев абсцесс доли Дугласа развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегматического, гангренозного, перфоративного) с тазовым расположением аппендикса. У женщин гнойные заболевания придатков малого таза (аднексит, пиосальпинкс) могут привести к образованию тазового абсцесса. Формированию абсцесса Дугласа редко предшествуют перфорация дивертикула толстой кишки, перихондрит и диффузные формы перитонита. Абсцесс Дугласа обычно появляется через 5-10 дней после операции по поводу исходного гнойного заболевания. Сначала появляются общие, неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным появлением озноба, повышением температуры тела до лихорадочных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне возникает чувство напряжения и резкая боль в нижней части живота, которая усиливается при ходьбе, движении и физиологической деятельности. У пациентов с двойным абсцессом ягодицы могут наблюдаться частое и болезненное мочеиспускание, тенезмы, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и фекалий.

Комментарии к статье

Топографо-анатомические взаимоотношения у мужчин и топография малого таза у женщин намного проще. Брюшина у мужчин образует впадину при переходе от передней поверхности к мочевому пузырю. В женском организме брюшина устроена совершенно по-другому.  Матка также покрыта брюшиной, что способствует образованию двух перитонеальных карманов в полости таза. Первый находится между маткой и прямой кишкой, а второй – между мочевым пузырем и маткой. Брюшина кармана Дугласа закрывает задний вход во влагалище. Эта функция позволяет обнаружить возможные задние маточные скопления, которые могут быть выявлены при ректальном или вагинальном исследовании. К ним относятся гной, кровь и асцитическая жидкость, появление которой в брюшной полости связано с наличием инфекции, распространяющейся лимфатическим путем, через фаллопиевы трубы, а также возникающей при внематочной беременности или внематочном аборте. Скопившийся гной окружен сверху толстой кишкой и кишечными петлями, спереди – маткой, сзади – прямой кишкой. Пункция прямой мышцы производится через заднее отверстие влагалища. Небольшое количество прозрачной, бледно-желтой жидкости в полости Дугласа не является чем-то необычным.  Профилактика формирования абсцесса пространства Дугласа требует адекватной ревизии и санации брюшной полости во время хирургических процедур, тщательной остановки кровотечения, своевременного лечения гнойных яичниково-кистозных образований и перикистозного воспаления. После сложной аппендэктомии для ранней диагностики абсцесса полости Дугласа необходимо систематическое послеоперационное трансвагинальное или ректальное исследование.

Симптомы

Вскрытие абсцесса до сих пор обозначается старым термином: онкотомия (от греч. onkos = масса, опухоль + temnein = разрезать). Этот термин довольно неудачен, так как термин “онко” обычно используется в области медицинской науки, занимающейся раковыми заболеваниями – онкологии (onkos + logos = закон, слово). В обоих обозначениях общей является только часть, относящаяся к увеличению массы. Было бы целесообразно полностью отказаться от вводящего в заблуждение термина “онкотомия”.